Chương 2: Chẩn đoán Hình ảnh Xoang và Nền sọ¶

Tên gốc: 2 Radiologic Imaging of the Paranasal Sinuses and Skull Base

Tổng quan¶

Chẩn đoán Hình ảnh Xoang và Nền sọ: Chương này giúp người học phân biệt được chỉ định ct và mri trong bệnh lý mũi xoang; đọc được các mặt phẳng giải phẫu cơ bản (axial, coronal, sagittal) của ct mũi xoang; nhận diện các cấu trúc giải phẫu quan trọng và bất thường trên phim.

Mục tiêu học tập¶

1. Phân biệt được chỉ định CT và MRI trong bệnh lý mũi xoang
1. Đọc được các mặt phẳng giải phẫu cơ bản (axial, coronal, sagittal) của CT mũi xoang
1. Nhận diện các cấu trúc giải phẫu quan trọng và bất thường trên phim
1. Tính điểm Lund-Mackay và hiểu ý nghĩa lâm sàng

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Mỗi xoang (hàm, sàng trước, sàng sau, trán, bướm): 0 = không mờ, 1 = mờ một phần, 2 = mờ hoàn toàn
OMC: 0 = không tắc, 2 = tắc
Trước FESS:** bắt buộc CT mũi xoang 0.5mm có MPR + IGS, đánh giá từng điểm giải phẫu và biến thể
Viêm xoang cấp có biến chứng:** CT có cản quang → đánh giá áp xe dưới màng xương ổ mắt, tìm huyết khối tĩnh mạch mắt

Giải phẫu¶

Giải phẫu liên quan

Đánh giá tốt: xoang bướm, xoang hàm, vách mũi, cuốn mũi, đm cảnh trong, dây thần kinh thị, hố chân bướm-khẩu cái (pterygopalatine fossa – PPF)
Cắt ngang song song với khẩu cái (hard palate)
Là mặt phẳng quan trọng nhất cho OMC: thấy rõ mỏm móc, phễu sàng, lỗ thông xoang hàm, khe bán nguyệt
Đánh giá sàn ổ mắt, lamina papyracea, nóc xoang sàng (fovea ethmoidalis)
Cắt vuông góc với khẩu cái cứng
Hữu ích cho đánh giá: ổ cắm xoang trán (frontal sinus outflow tract), quan hệ trước-sau của tế bào sàng, tế bào Onodi
Đánh giá đường dẫn lưu xoang trán theo phân loại Draf
Xoang bướm và liên quan với hố yên (sella turcica)
| Cấu trúc | Mặt phẳng | Đặc điểm |
| Mỏm móc (uncinate process) | Coronal | Cấu trúc xương cong, thành trước của phễu sàng |
| Bóng sàng (ethmoid bulla) | Coronal/Axial | Tế bào sàng lớn nhất, thành sau khe bán nguyệt |
| Phễu sàng (infundibulum) | Coronal | Rãnh mở vào xoang hàm |
| Lỗ thông xoang hàm (maxillary ostium) | Coronal | Mở ở thành dưới của phễu sàng |
| Lamina papyracea | Coronal/Axial | Thành trong ổ mắt |
| Fovea ethmoidalis | Coronal | Nóc xoang sàng, mỏng, dễ tổn thương |
| Nền sọ trước (anterior skull base) | Coronal | Ranh giới giữa xoang sàng và hố sọ trước |
| Khe bán nguyệt (hiatus semilunaris) | Coronal | Khe giữa mỏm móc và bóng sàng |
Concha bullosa (bóng sàng):** cuốn giữa khí hóa, đôi khi gây tắc OMC → ngạt mũi, tái phát viêm xoang
Tế bào Haller:** tế bào khí dưới ổ mắt, có thể chít hẹp OMC
Tế bào Onodi:** tế bào sàng sau nằm bên hoặc trên xoang bướm → thần kinh thị giác có thể chạy trong tế bào này
Mỏm móc bám cao:** mỏm móc bám vào nền sọ hoặc cuốn giữa → khó tiếp cận lỗ thông xoang hàm
Vách ngăn mũi lệch (DNS)**
Teo cuốn/xoang sàng dạng kén (mucocele)**

Biểu hiện lâm sàng¶

Khám thực thể¶

Nghi ngờ u:** MRI mũi xoang + nền sọ với gadolinium + fat-sat

Hình ảnh học¶

MRI có tiêm Gadolinium + Fat suppression:** tối ưu cho:
MRI không dùng Gadolinium:** bệnh nhân suy thận, dị ứng
Hệ thống cho điểm bán định lượng VXM trên CT không tiêm
Điều trị nội khoa:** không cần chụp CT VXM cấp không biến chứng (chẩn đoán lâm sàng đủ)
Theo dõi VXM sau phẫu thuật:** CT sau mổ ± MRI nếu tổn thương dạng nấm

Chẩn đoán¶

Chẩn đoán phân biệt¶

Phân biệt u và viêm: viêm tăng tín hiệu T2, đặc quánh (sau phẫu thuật xoang trán) gây tín hiệu T1 trống (do protein cao)

Điều trị¶

Nội khoa¶

CT không tiêm thuốc (non-contrast CT):** tiêu chuẩn vàng cho VXM mạn (CRS). Yêu cầu lát cắt mỏng 0.5–0.75 mm, tái tạo đa mặt phẳng (MPR)
CT có tiêm thuốc cản quang:**
Bệnh lý viêm có biến chứng: viêm mô tế bào quanh ổ mắt (preseptal/periorbital cellulitis), áp xe dưới màng xương (subperiosteal abscess), huyết khối xoang hang
U mũi xoang: u nhú đảo ngược (inverted papilloma), u tuyến, ung thư tế bào vảy
CT dựng hình 3D:** sử dụng trong phẫu thuật lập thể, dẫn đường (image-guided surgery – IGS)
Tổng điểm >4** thường gợi ý VXM cần điều trị
Hạn chế: không phân biệt được viêm mạn tính – nấm – u; điểm chỉ phản ánh mức độ mờ chứ không phải triệu chứng lâm sàng

Ngoại khoa¶

Tổng tối đa mỗi bên: 12 điểm → cả hai bên: 24 điểm (không kể vách ngăn)
CT không tiêm thuốc (non-contrast CT):** tiêu chuẩn vàng cho VXM mạn (CRS). Yêu cầu lát cắt mỏng 0.5–0.75 mm, tái tạo đa mặt phẳng (MPR)

Thuật toán tiếp cận¶

[Sơ đồ tiếp cận]
│
├── Cấu trúc giải phẫu
│   ├── Mốc giải phẫu chính
│   └── Liên quan với các cấu trúc lân cận
│
├── Chức năng sinh lý
│   ├── Cơ chế bình thường
│   └── Rối loạn → Bệnh lý
│
├── Ứng dụng lâm sàng
│   ├── Thăm khám và đánh giá
│   └── Liên hệ với hội chứng lâm sàng
│
└── Hình ảnh học
    ├── Giải phẫu trên CT/MRI
    └── Các biến thể giải phẫu thường gặp

Bảng quan trọng¶

Cấu trúc	Mặt phẳng	Đặc điểm
Mỏm móc (uncinate process)	Coronal	Cấu trúc xương cong, thành trước của phễu sàng
Bóng sàng (ethmoid bulla)	Coronal/Axial	Tế bào sàng lớn nhất, thành sau khe bán nguyệt
Phễu sàng (infundibulum)	Coronal	Rãnh mở vào xoang hàm
Lỗ thông xoang hàm (maxillary ostium)	Coronal	Mở ở thành dưới của phễu sàng
Lamina papyracea	Coronal/Axial	Thành trong ổ mắt
Fovea ethmoidalis	Coronal	Nóc xoang sàng, mỏng, dễ tổn thương
Nền sọ trước (anterior skull base)	Coronal	Ranh giới giữa xoang sàng và hố sọ trước
Khe bán nguyệt (hiatus semilunaris)	Coronal	Khe giữa mỏm móc và bóng sàng

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

1. CT không tiêm là tiêu chuẩn cho VXM mạn — không cần thuốc trừ khi có biến chứng
1. Coronal CT là mặt phẳng "cứu cánh" cho OMC — phải luôn đánh giá trên coronal
1. Tế bào Onodi (sphenoethmoidal cell) nguy hiểm vì thần kinh thị giác (II) nằm lộ trong tế bào này — cần xác định trước mổ
1. Điểm Lund-Mackay ≥4 gợi ý cần can thiệp nội soi
1. Lamina papyracea mỏng chưa chắc là khuyết xương — chỉ thực sự khuyết nếu thấy mỡ ổ mắt thoát vào xoang
1. MRI không thay thế CT trong đánh giá xương và giải phẫu mũi xoang
1. Cửa sổ xương (bone window) luôn phải xem: tìm vôi hóa (nấm), tiêu xương (ung thư, u đảo ngược), hoặc vỡ xương

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

1. CT không tiêm là tiêu chuẩn cho VXM mạn — không cần thuốc trừ khi có biến chứng
1. Coronal CT là mặt phẳng "cứu cánh" cho OMC — phải luôn đánh giá trên coronal
1. Tế bào Onodi (sphenoethmoidal cell) nguy hiểm vì thần kinh thị giác (II) nằm lộ trong tế bào này — cần xác định trước mổ
1. Điểm Lund-Mackay ≥4 gợi ý cần can thiệp nội soi
1. Lamina papyracea mỏng chưa chắc là khuyết xương — chỉ thực sự khuyết nếu thấy mỡ ổ mắt thoát vào xoang
1. MRI không thay thế CT trong đánh giá xương và giải phẫu mũi xoang

Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán
Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Các mốc giải phẫu quan trọng
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 2

Chẩn đoán Hình ảnh Xoang và Nền sọ — 4 mục tiêu, 28 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: phân biệt được chỉ định ct và mri trong bệnh lý mũi xoang, đọc được các mặt phẳng giải phẫu cơ bản (axial, coronal, sagittal) của ct mũi xoang.

Liên kết kiến thức¶

CT Lund-Mackay → Đánh giá mức độ VMX → Quyết định PT hay Nội khoa

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Kiến thức nền tảng
Chương 11: Chẩn đoán VMX — Áp dụng chẩn đoán

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Trắc nghiệm: Bệnh nhân VXM mạn cần chụp CT trước mổ. Mặt phẳng nào tốt nhất để đánh giá OMC?
A. Axial
B. Coronal
C. Sagittal
D. 3D dựng hình
Đáp án: B**
1. Hãy giải thích điểm Lund-Mackay và cho biết tổng điểm tối đa là bao nhiêu? Khi nào ≥4 có ý nghĩa lâm sàng?
1. Tìm CT coronal của mũi xoang và xác định: mỏm móc, bóng sàng, phễu sàng, lỗ thông xoang hàm, lamina papyracea, fovea ethmoidalis.

Tài liệu tham khảo¶

Zinreich SJ, Albayram S, Benson ML. Radiologic Imaging of the Sinonasal Cavities. 2nd ed. Springer, 2010.
Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitis. Rhinology. 1993;31:183–184.
Wormald PJ. Endoscopic Sinus Surgery: Anatomy, Three-Dimensional Reconstruction, and Surgical Technique. 4th ed. Thieme, 2018.
Som PM, Curtin HD. Head and Neck Imaging. 5th ed. Mosby, 2011.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #CoBan #GiaiPhau¶