Chương 68: Tái tạo Nền Sọ Nội Soi¶

Tên gốc: 68 Endoscopic Skull Base Reconstruction

Tổng quan¶

Tái tạo Nền Sọ Nội Soi: Chương này giúp người học - hiểu các nguyên tắc cơ bản của tái tạo nền sọ: phân lớp, cấp máu, bịt kín; - mô tả kỹ thuật lấy và sử dụng vạt hadad-bassagaisteguy (nasoseptal flap — nsf); - biết chỉ định các vật liệu ghép khác: vạt mỡ, fascia lata, graft xương.

Mục tiêu học tập¶

Hiểu các nguyên tắc cơ bản của tái tạo nền sọ: phân lớp, cấp máu, bịt kín
Mô tả kỹ thuật lấy và sử dụng vạt Hadad-Bassagaisteguy (Nasoseptal Flap — NSF)
Biết chỉ định các vật liệu ghép khác: vạt mỡ, fascia lata, graft xương
Nắm được chiến lược xử trí rò DNT và lựa chọn kỹ thuật vá phù hợp

Dịch tễ¶

Dịch tễ học

Ngăn rò DNT (tỷ lệ ≤ 5% với kỹ thuật tốt)
Bảo vệ mạch máu nội sọ
Ngăn nhiễm trùng: viêm màng não, apxe não
Tạo môi trường lành thương
Nguyên tắc 3 lớp (Gasket seal concept)**:
1. Lớp trong — Inlay (subdural/intradural): Mảnh ghép đặt dưới màng cứng, giữa não và xương. Thường dùng fascia lata, DuraGen.
1. Lớp giữa — Xương hoặc sụn (Graft): Cố định mảnh ghép trong. Thường dùng sụn vách ngăn hoặc xương (ethmoid perpendicular plate).
1. Lớp ngoài — Onlay (extradural): Vạt niêm mạc có cuống mạch hoặc mảnh ghép tự do.
Phân loại khuyết nền sọ** theo kích thước:
Nhỏ (< 1 cm): Mảnh ghép đơn (onlay fascia)
Trung bình (1–3 cm): Mảnh ghép inlay + onlay + keo fibrin
Lớn (> 3 cm): Vạt niêm mạc có cuống (NSF) + các lớp

Phân loại¶

Phân loại

Có thể dùng vạt vách ngăn đối bên nếu một bên đã dùng

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Thì 2: Rạch niêm mạc vách ngăn — đường rạch dưới (dọc sàn mũi) và đường rạch trên (dưới khe khứu)
Thì 3: Rạch trước cách chóp mũi 1–1.5 cm
Thì 5: Đẩy vạt vào xoang bướm hoặc nền sọ
Tắc mũi do vạt dày
Vạt cuốn mũi giữa (Middle turbinate flap)**:
Vạt niêm mạc sàn mũi (Floor of nose flap)**:
Transclival**: Vạt NSF + mỡ bụng + dẫn lưu thắt lưng.
Vạt NSF + dẫn lưu thắt lưng cho khuyết màng cứng lớn

Biểu hiện lâm sàng¶

Nội soi¶

Tái tạo Nền sọ Nội soi — Ghi chú Nội trú TMH¶
Thì 1: Xác định ĐM vách sau trên nội soi

Chẩn đoán¶

MRI¶

CT/MRI tìm vị trí rò

Điều trị¶

Nội khoa¶

Merocel (polyvinyl alcohol) bơm kháng sinh
Rút sau 5–7 ngày
Kháng sinh dự phòng (ceftriaxone) nếu có dò DNT
Nội soi kiểm tra 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng
MRI ± CT sau 3–6 tháng
Bóng Foley 10–14 Fr đặt trong xoang bướm hoặc nền sọ

Ngoại khoa¶

Thì 4: Bóc tách vạt dưới màng sụn (subperichondrial) — giữ nguyên cuống sau
Thì 6: Cố định vạt bằng keo fibrin, Surgicel, Merocel
Kích thước vạt**: Rộng 3–4 cm, dài 5–7 cm — đủ che khuyết nền sọ rộng.
Biến chứng của vạt NSF**:
Thủng vách ngăn (nếu lấy cả hai bên)
Teo vạt (nếu xoắn cuống)
Nhiễm trùng vạt
Nên lấy vạt ngay từ đầu mổ (nếu nghi ngờ rò DNT)
Không dùng vạt NSF nếu u xâm lấn vách ngăn (NPC, esthesioneuroblastoma)
Vạt hầu (Pharyngeal flap)**:
Graft sụn/xương vách ngăn**: Dùng làm lớp giữa (gasket).
U tuyến yên**: Thường không cần vạt NSF — keo fibrin là đủ (rò < 2%).
Transcribriform**: Luôn cần vạt NSF — khuyết nền sọ lớn.
Trẻ em**: NSF chỉ định hạn chế (vách ngăn chưa phát triển đủ) — ưu tiên fascia lata.
Nội soi kiểm tra 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng

Biến chứng¶

Biến chứng có thể gặp

Mỡ bụng (Abdominal fat graft)**: Lấp đầy khoang chết. Nhanh, dễ lấy, ít biến chứng.

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Tái tạo Nền Sọ Nội Soi]
│
├── Chẩn đoán
│   ├── Lâm sàng: triệu chứng, cơ năng, thực thể
│   ├── Nội soi: đánh giá vị trí và mức độ
│   ├── CT scan nền sọ lát mỏng
│   └── MRI: đánh giá phần mềm, màng não
│
├── Xác định vị trí
│   ├── Nội soi +/- thuốc huỳnh quang (fluorescein)
│   ├── CT cisternography / MRI cisternography
│   └── Xét nghiệm dịch: beta-2 transferrin, beta-trace
│
├── Kế hoạch phẫu thuật
│   ├── Lựa chọn đường tiếp cận nội soi
│   ├── Dự kiến mức vá: vạt địa phương / vạt cuống mạch
│   └── Dẫn lưu thắt lưng (nếu nguy cơ cao)
│
├── Xử trí
│   ├── PT nội soi vá dò / cắt bỏ u
│   ├── Tái tạo nền sọ: NSF, mỡ, fascia
│   └── Kiểm soát áp lực nội sọ
│
└── Hậu phẫu
    ├── Theo dõi tái phát: nội soi, beta-2 transferrin
    ├── Tái khám định kỳ
    └── Phát hiện và xử trí biến chứng muộn

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

"Gasket seal"**: Sụn vách ngăn + fascia lata → kẹp chặt vào bờ xương, phủ keo — kín nước.
Vạt NSF là "vàng"** — nhưng chỉ dùng khi cuống mạch còn nguyên.
Không bao giờ rút packing sớm** nếu có rò DNT.
Kiểm tra Valsalva** trước khi kết thúc mổ — nếu còn rò, vá thêm.
Đặt vạt NSF trên xương sạch** (không niêm mạc) — vạt mới dính.

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

"Gasket seal"**: Sụn vách ngăn + fascia lata → kẹp chặt vào bờ xương, phủ keo — kín nước.
Vạt NSF là "vàng"** — nhưng chỉ dùng khi cuống mạch còn nguyên.
Không bao giờ rút packing sớm** nếu có rò DNT.
Kiểm tra Valsalva** trước khi kết thúc mổ — nếu còn rò, vá thêm.
Đặt vạt NSF trên xương sạch** (không niêm mạc) — vạt mới dính.
Tái tạo Nền sọ Nội soi — Ghi chú Nội trú TMH¶

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 68

Tái tạo Nền Sọ Nội Soi — 4 mục tiêu, 50 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - hiểu các nguyên tắc cơ bản của tái tạo nền sọ: phân lớp, cấp máu, bịt kín, - mô tả kỹ thuật lấy và sử dụng vạt hadad-bassagaisteguy (nasoseptal flap — nsf).

Liên kết kiến thức¶

Tái tạo nền sọ → Vạt NSF → Khuyết nền sọ phức tạp

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Giải phẫu nền tảng
Chương 68: Tái tạo nền sọ — Kỹ thuật vá nền sọ

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Trình bày nguyên tắc gasket seal trong tái tạo nền sọ.
1. Động mạch nuôi vạt Hadad-Bassagaisteguy?
1. Kích thước và kỹ thuật lấy vạt NSF điển hình.
1. Kể tên 3 loại vạt niêm mạc khác dùng cho tái tạo nền sọ.
1. Khi nào cần dẫn lưu thắt lưng sau vá dò DNT?

Tài liệu tham khảo¶

Hadad, G. et al. (2006). A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches. Laryngoscope.
Kassam, A. et al. (2008). Endoscopic skull base reconstruction. J Neurosurg.
Pinheiro Neto, C.D. et al. (2009). Endoscopic skull base reconstruction. Otolaryngol Clin North Am.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #NenSo #NenSoMat¶