Chương 57: Rò Dịch Não Tủy và Thoát Vị Não Màng Não¶

Tên gốc: 57 Cerebrospinal Fluid Leaks and Encephaloceles

Tổng quan¶

Rò Dịch Não Tủy và Thoát Vị Não Màng Não: Chương này giúp người học - hiểu được cơ chế sinh bệnh học của rò dịch não tủy (dnt) qua mũi; - nắm vững phương pháp chẩn đoán beta-2 transferrin và các kỹ thuật định vị vị trí rò; - biết các kỹ thuật vá rò dnt qua nội soi: vạt niêm mạc vách ngăn (nsf), mỡ bụng, fascia lata.

Mục tiêu học tập¶

Hiểu được cơ chế sinh bệnh học của rò dịch não tủy (DNT) qua mũi
Nắm vững phương pháp chẩn đoán beta-2 transferrin và các kỹ thuật định vị vị trí rò
Biết các kỹ thuật vá rò DNT qua nội soi: vạt niêm mạc vách ngăn (NSF), mỡ bụng, fascia lata
Phân biệt được rò DNT do chấn thương, tự phát, và sau phẫu thuật

Dịch tễ¶

Dịch tễ học

Rò DNT sau FESS**: Cần vá ngay, tránh viêm màng não. Đa phần có thể vá qua nội soi với tỷ lệ thành công > 90%.
Rò DNT tự phát**: Cần đánh giá + điều trị IIH. Nếu không, tỷ lệ tái phát cao (25–50%).

Phân loại¶

Phân loại

Chấn thương (Traumatic): Sau chấn thương đầu kín (~80%), có thể khởi phát muộn. Gãy xương nền sọ qua cribriform, xoang trán, xoang bướm.
Sau phẫu thuật (Iatrogenic): Biến chứng của phẫu thuật nội soi xoang, phẫu thuật nền sọ. Tỷ lệ 0.5–3% trong FESS; cao hơn trong phẫu thuật mở rộng nền sọ (5–25%).
Tự phát (Spontaneous / Idiopathic): Liên quan đến tăng áp lực nội sọ vô căn (IIH — béo phì, nữ giới). Thường kèm meningocele/encephalocele.
U (Neoplastic): U xâm lấn phá hủy nền sọ (u nguyên bào thần kinh khứu, chordoma, u tuyến yên xâm lấn).
Bẩm sinh (Congenital): Khe hở nền sọ bẩm sinh — encephalocele (thoát vị màng não). Gặp ở trẻ em.

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Nguyên tắc**: Bộc lộ mép xương, đặt mảnh ghép, cố định, và tăng sinh tạo mô lành.
Vạt niêm mạc**:
Dẫn lưu thắt lưng (Lumbar drain)**: Dẫn lưu DNT 5–7 ngày trong các ca nguy cơ cao (khuyết lớn, IIH, béo phì).
Nước mũi trong, chảy một bên, tăng khi cúi gập đầu (reservoir sign)
Có thể kèm đau đầu, viêm màng não
Beta-2 transferrin**: "Gold standard" — độ nhạy > 95%, độ đặc hiệu > 97% (chỉ cần 0.5 mL dịch). Không có trong dịch mũi thông thường, nước mắt, huyết thanh.
Beta-trace protein (prostaglandin D synthase): Xét nghiệm thay thế — nhanh hơn, rẻ hơn.

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Cribriform plate** (khe khứu) — ~40%

Nội soi¶

Nội soi: Tìm chỗ phập phều màng não, túi thoát vị, hoặc dịch trong chảy từ các khe.

Chẩn đoán¶

Khám lâm sàng¶

Dấu hiệu "halo sign" hoặc "double ring sign" trên khăn giấy

CT Scan¶

CT scan nền sọ lát mỏng (0.625–1 mm)**: Xác định vị trí khuyết xương (bony defect).
CT cisternography**: Tiêm thuốc cản quang qua chọc dò thắt lưng — định vị rò ở những ca khó.

MRI¶

MRI T2 CISS (hoặc FIESTA)**: Tìm encephalocele, dịch DNT trong xoang.
MRI cisternography**: Tiêm Gadolinium qua thắt lưng.

Xét nghiệm¶

Xét nghiệm**:

Điều trị¶

Nội khoa¶

Thuốc giảm áp lực nội sọ**: Acetazolamide (Diamox) nếu nghi ngờ IIH.
Fovea ethmoidalis** — hay gặp sau FESS (do tổn thương ĐM sàng)
Xoang trán** — gãy xoang trán
Xoang bướm** — rò tự phát, liên quan IIH
Sàn yên** — sau phẫu thuật u tuyến yên

Ngoại khoa¶

Nasoseptal flap — Vạt Hadad-Bassagaisteguy (NSF)**: Vạt cuống sau dựa trên ĐM vách sau (posterior septal artery — nhánh ĐM bướm-khẩu cái). Là vạt "workhorse" cho tái tạo nền sọ.
Hỗ trợ sau mổ**:
Encephalocele**: Cắt túi thoát vị, bảo tồn các mô thần kinh lành, vá nền sọ.

Biến chứng¶

Biến chứng có thể gặp

Dò DNT và Thoát vị Màng não — Ghi chú Nội trú TMH¶

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Rò Dịch Não Tủy và Thoát Vị Não Màng Não]
│
├── Chẩn đoán
│   ├── Lâm sàng: triệu chứng, cơ năng, thực thể
│   ├── Nội soi: đánh giá vị trí và mức độ
│   ├── CT scan nền sọ lát mỏng
│   └── MRI: đánh giá phần mềm, màng não
│
├── Xác định vị trí
│   ├── Nội soi +/- thuốc huỳnh quang (fluorescein)
│   ├── CT cisternography / MRI cisternography
│   └── Xét nghiệm dịch: beta-2 transferrin, beta-trace
│
├── Kế hoạch phẫu thuật
│   ├── Lựa chọn đường tiếp cận nội soi
│   ├── Dự kiến mức vá: vạt địa phương / vạt cuống mạch
│   └── Dẫn lưu thắt lưng (nếu nguy cơ cao)
│
├── Xử trí
│   ├── PT nội soi vá dò / cắt bỏ u
│   ├── Tái tạo nền sọ: NSF, mỡ, fascia
│   └── Kiểm soát áp lực nội sọ
│
└── Hậu phẫu
    ├── Theo dõi tái phát: nội soi, beta-2 transferrin
    ├── Tái khám định kỳ
    └── Phát hiện và xử trí biến chứng muộn

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

Beta-2 transferrin là chìa khóa** — luôn gửi xét nghiệm này khi nghi ngờ rò DNT.
Không bơm rửa mũi** cho tới khi vá dò hoàn toàn.
Vạt NSF không phải lúc nào cũng khả dụng**: Nếu u đã xâm lấn vách ngăn, hoặc đã cắt vách ngăn trước đó — dùng vạt mỡ hoặc fascia.
Tăng áp lực nội sọ là kẻ thù số một** của vá dò — nếu không kiểm soát, dò sẽ tái phát.
Valsalva maneuver** sau khi vá: Giúp kiểm tra kín hay chưa.

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

Beta-2 transferrin là chìa khóa** — luôn gửi xét nghiệm này khi nghi ngờ rò DNT.
Không bơm rửa mũi** cho tới khi vá dò hoàn toàn.
Vạt NSF không phải lúc nào cũng khả dụng**: Nếu u đã xâm lấn vách ngăn, hoặc đã cắt vách ngăn trước đó — dùng vạt mỡ hoặc fascia.
Tăng áp lực nội sọ là kẻ thù số một** của vá dò — nếu không kiểm soát, dò sẽ tái phát.
Valsalva maneuver** sau khi vá: Giúp kiểm tra kín hay chưa.
Dò DNT và Thoát vị Màng não — Ghi chú Nội trú TMH¶

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 57

Rò Dịch Não Tủy và Thoát Vị Não Màng Não — 4 mục tiêu, 28 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - hiểu được cơ chế sinh bệnh học của rò dịch não tủy (dnt) qua mũi, - nắm vững phương pháp chẩn đoán beta-2 transferrin và các kỹ thuật định vị vị trí rò.

Liên kết kiến thức¶

Rò DNT → Xác định vị trí → Vá nền sọ

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Giải phẫu nền tảng
Chương 68: Tái tạo nền sọ — Kỹ thuật vá nền sọ

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Beta-2 transferrin có độ nhạy và đặc hiệu như thế nào?
1. Kể tên 3 kỹ thuật vá dò DNT qua nội soi.
1. Vạt Hadad-Bassagaisteguy được nuôi bởi động mạch nào?
1. Tại sao rò DNT tự phát có tỷ lệ tái phát cao?
1. Chỉ định dẫn lưu thắt lưng sau vá dò DNT?

Tài liệu tham khảo¶

Hadad, G. et al. (2006). A novel reconstructive technique after endoscopic expanded endonasal approaches. Laryngoscope.
Schlosser, R.J. & Bolger, W.E. (2004). Cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngol Clin North Am.
Banks, C.A. et al. (2020). Rhinology and Endoscopic Skull Base Surgery. Elsevier.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #NenSo #NenSoMat¶