Chương 58: Tiếp cận Nội Soi Hố Sọ Trước¶

Tên gốc: 58 Endoscopic Approaches to the Anterior Cranial Fossa

Tổng quan¶

Tiếp cận Nội Soi Hố Sọ Trước: Chương này giúp người học - hiểu được các đường tiếp cận nội soi qua mũi đến hố sọ trước: transcribriform, transtuberculum, transplanum; - nắm được chỉ định phẫu thuật cho từng đường vào; - mô tả được các mốc giải phẫu và kỹ thuật trong từng thì phẫu thuật.

Mục tiêu học tập¶

Hiểu được các đường tiếp cận nội soi qua mũi đến hố sọ trước: transcribriform, transtuberculum, transplanum
Nắm được chỉ định phẫu thuật cho từng đường vào
Mô tả được các mốc giải phẫu và kỹ thuật trong từng thì phẫu thuật
Biết được biến chứng và biện pháp phòng tránh

Dịch tễ¶

Dịch tễ học

Meningioma tuberculum** có kết quả tốt với transplanum/transtuberculum: tỷ lệ cắt toàn bộ 70–85%.

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Tổn thương lành tính xoang trán-sàng gây đau
Mở rộng cửa sổ mũi: Draf III (frontal sinus drill-out) nếu cần
Cắt bỏ niêm mạc hai bên vùng khứu
Cắt cuốn mũi giữa nếu cần
Mở xoang bướm rộng (wide sphenoidotomy)
Cắt bỏ vách ngăn xoang bướm

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Esthesioneuroblastoma** (u nguyên bào thần kinh khứu) — chỉ định kinh điển
Meningioma rãnh khứu** (olfactory groove meningioma)
U xâm lấn vùng khe khứu
Mất khứu giác (anosmia) — hầu như không tránh khỏi
Tổn thương động mạch sàng (nguy cơ chảy máu, tụ máu ổ mắt)
Chảy máu động mạch thông trước (AComm)
| Đường vào | Vị trí mở xương | U điển hình | Mất khứu giác |
| Transcribriform | Cribriform → trước planum | Esthesioneuroblastoma, meningioma rãnh khứu | Có |

Nội soi¶

Tiếp cận Nội soi Hố sọ Trước — Ghi chú Nội trú TMH¶

Hình ảnh học¶

Cắt bỏ vách ngăn trước (posterior septectomy) để kênh làm việc rộng

Điều trị¶

Ngoại khoa¶

Mở xương: Dùng diamond drill mở cribriform plate từ trước ra sau
Cắt động mạch sàng trước và sau (anterior/posterior ethmoidal arteries)
Rò DNT — cần tái tạo vững chắc
U tuyến yên mở rộng lên trên có eo thắt (hourglass)
Mở xương tuberculum từ bờ dưới planum đến sàn yên
Esthesioneuroblastoma** là u đặc hiệu nhất cho đường transcribriform — Kadish staging quyết định phẫu thuật.

Biến chứng¶

Biến chứng có thể gặp

Biến chứng đặc trưng**:
Biến chứng**:
Tổn thương chiasm thị giác
Tổn thương cuống tuyến yên (gây đái tháo nhạt)

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Tiếp cận Nội Soi Hố Sọ Trước]
│
├── Chẩn đoán
│   ├── Lâm sàng: triệu chứng, cơ năng, thực thể
│   ├── Nội soi: đánh giá vị trí và mức độ
│   ├── CT scan nền sọ lát mỏng
│   └── MRI: đánh giá phần mềm, màng não
│
├── Xác định vị trí
│   ├── Nội soi +/- thuốc huỳnh quang (fluorescein)
│   ├── CT cisternography / MRI cisternography
│   └── Xét nghiệm dịch: beta-2 transferrin, beta-trace
│
├── Kế hoạch phẫu thuật
│   ├── Lựa chọn đường tiếp cận nội soi
│   ├── Dự kiến mức vá: vạt địa phương / vạt cuống mạch
│   └── Dẫn lưu thắt lưng (nếu nguy cơ cao)
│
├── Xử trí
│   ├── PT nội soi vá dò / cắt bỏ u
│   ├── Tái tạo nền sọ: NSF, mỡ, fascia
│   └── Kiểm soát áp lực nội sọ
│
└── Hậu phẫu
    ├── Theo dõi tái phát: nội soi, beta-2 transferrin
    ├── Tái khám định kỳ
    └── Phát hiện và xử trí biến chứng muộn

Bảng quan trọng¶

Đường vào	Vị trí mở xương	U điển hình	Mất khứu giác
Transcribriform	Cribriform → trước planum	Esthesioneuroblastoma, meningioma rãnh khứu	Có
Transtuberculum	Tuberculum sellae	Meningioma tuberculum, u tuyến yên trên yên	Không
Transplanum	Planum sphenoidale	Craniopharyngioma, u dưới đồi	Không

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

Không sử dụng đường transcribriform cho u vùng trên yên** vì không thể nhìn tốt được chiasm và ICA.
Anosmia là chấp nhận được** trong transcribriform — cần tư vấn trước mổ.
Động mạch sàng trước** nguy hiểm hơn động mạch sàng sau vì dễ co rút vào ổ mắt.
Lấy u ở vùng chiasm** cần thao tác nhẹ nhàng, tránh dùng bipolar gần chiasm.
Tạo hình nền sọ** sau transcribriform cần vạt lớn vì khuyết xương rộng.

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

Không sử dụng đường transcribriform cho u vùng trên yên** vì không thể nhìn tốt được chiasm và ICA.
Anosmia là chấp nhận được** trong transcribriform — cần tư vấn trước mổ.
Động mạch sàng trước** nguy hiểm hơn động mạch sàng sau vì dễ co rút vào ổ mắt.
Lấy u ở vùng chiasm** cần thao tác nhẹ nhàng, tránh dùng bipolar gần chiasm.
Tạo hình nền sọ** sau transcribriform cần vạt lớn vì khuyết xương rộng.
Tiếp cận Nội soi Hố sọ Trước — Ghi chú Nội trú TMH¶

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 58

Tiếp cận Nội Soi Hố Sọ Trước — 4 mục tiêu, 42 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - hiểu được các đường tiếp cận nội soi qua mũi đến hố sọ trước: transcribriform, transtuberculum, transplanum, - nắm được chỉ định phẫu thuật cho từng đường vào.

Liên kết kiến thức¶

Tiếp cận Nội Soi Hố Sọ Trước → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Giải phẫu nền tảng
Chương 68: Tái tạo nền sọ — Kỹ thuật vá nền sọ

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Chỉ định chính của đường vào transcribriform là gì?
1. Phân biệt transtuberculum và transplanum.
1. Biến chứng đặc trưng của transcribriform là gì?
1. Tại sao cần tư vấn mất khứu giác trước mổ cho transcribriform?
1. Kể tên các động mạch cần kiểm soát trong phẫu thuật hố sọ trước.

Tài liệu tham khảo¶

Kassam, A. et al. (2008). Expanded endonasal approaches to the anterior cranial fossa. Neurosurg Focus.
Stamm, A. (2017). Transnasal Endoscopic Skull Base and Brain Surgery. Thieme.
Snyderman, C.H. et al. (2007). Endoscopic skull base surgery. J Neurooncol.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #NenSo #NenSoMat¶