Bỏ qua

Chương 51: Thủng Vách Ngăn

Tên gốc: 51 Septal Perforation

Tổng quan

Thủng Vách Ngăn: Chương này giúp người học - hiểu nguyên nhân và cơ chế gây thủng vách ngăn; - đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng chức năng; - nắm vững điều trị nội khoa và phẫu thuật đóng thủng.

Mục tiêu học tập

  • Hiểu nguyên nhân và cơ chế gây thủng vách ngăn

  • Đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng chức năng

  • Nắm vững điều trị nội khoa và phẫu thuật đóng thủng

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh
  • Chấn thương — phẫu thuật (thường gặp nhất ~ 70%):**
  • Septoplasty: tách màng đáy hai bên đối diện nhau → thủng (nhất là vùng sụn)
  • Cautery (đốt điện) vách ngăn trong điều trị chảy máu mũi
  • Đặt ống thông mũi (NG tube, nội khí quản) lâu ngày
  • Xỏ khuyên mũi (nose piercing)
  • Ngoáy mũi thường xuyên
  • Thuốc và hóa chất:**
  • Cocaine (dùng kéo dài → thiếu máu nuôi → hoại tử vách ngăn)
  • Xịt mũi corticoid (cơ chế không rõ — hiếm)
  • Decongestant (oxymetazoline, xylometazoline) lạm dụng
  • Thuốc co mạch (ritodrine, ergotamine)
  • Bệnh lý viêm và tự miễn:**
  • Viêm u hạt kèm viêm đa mạch (GPA — Wegener granulomatosis) — kinh điển
  • Sarcoidosis
  • Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
  • Viêm sụn tái diễn (Relapsing polychondritis)
  • Nhiễm trùng:**
  • Lao mũi
  • Giang mai (syphilis) — thủng vách + biến dạng yên ngựa
  • Leprosy
  • Nấm (aspergillosis, mucormycosis)
  • U:**
  • U nhú đảo ngược (inverted papilloma)
  • Ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC)
  • Lymphoma (NK/T-cell)
  • Bệnh hệ thống khác:**
  • Bệnh thận giai đoạn cuối (chạy thận — uremia → tổn thương niêm mạc)
  • Bệnh mô liên kết
  • Đóng váy (crusting):** niêm mạc khô, đóng váy quanh lỗ thủng
  • Chảy máu mũi (epistaxis):** do mạch máu ở bờ lỗ thủng
  • Nghẹt mũi:** cảm giác ngạt do luồng khí rối loạn
  • Chảy mũi (rhinorrhea):** kích thích niêm mạc
  • Đau nhức:** vùng sống mũi, mặt
  • Nguyên nhân (GPA thường tiến triển nặng)
  • Bệnh nhân ù tiếng + chảy máu mũi sau septoplasty → nội soi tìm lỗ thủng vách
  • GPA: lỗ thủng tiến triển + viêm xoang + viêm phổi + viêm cầu thận → cần sinh thiết vách ngăn
  • Tình trạng niêm mạc xung quanh (viêm, hoại tử, u)
  • Lấy mẫu mô bệnh học nếu nghi ngờ viêm/u
  • Sinh thiết: nếu nghi ngờ GPA/SCC/lymphoma

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng

  • Không triệu chứng (~ 30%):** lỗ thủng nhỏ, phía sau

  • Vị trí (phía trước gây triệu chứng nhiều hơn phía sau)

  • Lỗ thủng nhỏ không triệu chứng → không cần can thiệp — theo dõi

Khám thực thể

  • Hướng dẫn bệnh nhân không ngoáy mũi

Chẩn đoán

Khám lâm sàng

  • Cận lâm sàng:**

Nội soi

  • Nội soi mũi:**

CT Scan

  • CT scan: xác định kích thước, loại trừ viêm xoang/u

Xét nghiệm

  • Xét nghiệm: ANCA (GPA), ACE (sarcoidosis), RPR/FTA (giang mai), PPD (lao)

Điều trị

Nội khoa

  • Xịt nước muối sinh lý nhiều lần/ngày

  • Chỉ định: lỗ thủng 0,5-2,5 cm, không đáp ứng nội khoa, không muốn phẫu thuật

  • Triệu chứng nặng không đáp ứng nội khoa

  • Bôi trơn và làm ẩm:**

  • Gel bôi trơn (Lubricant gel — K-Y, Vaseline)

  • Máy tạo độ ẩm phòng ngủ

  • Vòng silicon (Septal button/obturator):**

  • Vòng silicon hình đĩa đặt vào lỗ thủng

  • Kỹ thuật: do bác sĩ hoặc bệnh nhân tự đặt/tháo

  • Lợi ích: giảm ù tiếng, váy khô, chảy máu

  • Biến chứng: kích thích, rơi ra ngoài, nhiễm trùng

  • Chỉ định phẫu thuật:**

  • Lỗ thủng > 1 cm

  • Bệnh nhân có nhu cầu thẩm mỹ (đóng lỗ thủng + chỉnh biến dạng)

  • Không còn hoạt động bệnh lý (viêm, u)

  • Các kỹ thuật đóng thủng:**

  • Vạt niêm mạc vách ngăn (Mucoperichondrial Flap):**

  • Vạt niêm mạc một bên hoặc hai bên

  • Tách màng đáy xung quanh lỗ thủng

  • Khâu vạt niêm mạc kín lỗ — có thể dùng màng ghép (temporalis fascia, acellular dermis)

  • Kết quả tốt cho lỗ thủng < 2 cm

  • Vạt cuốn mũi dưới (Inferior Turbinate Flap):**

  • Lấy vạt niêm mạc cuốn mũi dưới có cuống mạch nuôi

  • Xoay vạt vào lỗ thủng vách ngăn

  • Cuống mạch: ĐM cuốn dưới (nhánh ĐM bướm-khẩu cái)

  • Kết quả tốt cho lỗ thủng 1-2,5 cm

  • Composite graft (ghép phức hợp):**

  • Ghép sụn tai + niêm mạc

  • Ghép sụn sườn + niêm mạc

  • Dùng cho lỗ thủng lớn > 2 cm

  • Các vạt khác:**

  • Vạt niêm mạc sàn mũi (nasal floor flap)

  • Vạt niêm mạc môi trên (labial mucosal flap)

  • Vạt niêm mạc má (buccal mucosal flap) — cuống mạch ĐM mặt

  • Vạt cánh mũi (nasolabial flap)

  • Kỹ thuật "sandwich":**

  • Ghép màng ghép (fascia) ở giữa + vạt niêm mạc hai bên

  • Tạo lớp chắc chắn — giảm nguy cơ tái thủng

  • Kết quả phẫu thuật:**

  • Tỷ lệ đóng kín: 70-90% tùy kích thước và kỹ thuật

  • Lỗ thủng > 2 cm: tỷ lệ thành công thấp hơn (50-70%)

  • Hay tái phát nếu vạt mỏng, sẹo nhiều, thiếu nguồn nuôi

Ngoại khoa

  • Hạn chế đốt điện vách ngăn

  • Chỉ định: lỗ thủng 0,5-2,5 cm, không đáp ứng nội khoa, không muốn phẫu thuật

Biến chứng

Biến chứng có thể gặp

  • Ù tiếng (whistling):** lỗ thủng nhỏ ở phía trước — luồng khí qua lỗ tạo tiếng
  • Kích thước lỗ thủng (nhỏ < 1 cm, vừa 1-2 cm, lớn > 2 cm)

Thuật toán tiếp cận

[Tiếp cận Thủng Vách Ngăn]
│
├── Đánh giá ban đầu
│   ├── Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng
│   └── Nội soi mũi xoang
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── CT / MRI nếu cần
│   └── Xét nghiệm nếu có chỉ định
│
├── Chẩn đoán và phân loại
│
├── Điều trị
├── Điều trị
│   └── Ngoại khoa (nếu thất bại nội khoa)
└── Theo dõi và tái khám

Clinical Pearls

Clinical Pearls

  • Không mổ đóng lỗ thủng khi còn đang bệnh lý hoạt động (GPA, lao, giang mai)**
  • Vạt cuốn mũi dưới là kỹ thuật đáng tin cậy cho lỗ thủng 1-2,5 cm
  • Bôi trơn và vòng silicon là lựa chọn đầu tay cho người cao tuổi
  • Lỗ thủng > 50% vách ngăn: rất khó đóng — cần ghép phức hợp
  • Nẹp vách silicon sau mổ giúp ổn định vạt và chống dính

Điểm thi nội trú

Điểm thi nội trú

  • Không mổ đóng lỗ thủng khi còn đang bệnh lý hoạt động (GPA, lao, giang mai)**
  • Vạt cuốn mũi dưới là kỹ thuật đáng tin cậy cho lỗ thủng 1-2,5 cm
  • Bôi trơn và vòng silicon là lựa chọn đầu tay cho người cao tuổi
  • Lỗ thủng > 50% vách ngăn: rất khó đóng — cần ghép phức hợp
  • Nẹp vách silicon sau mổ giúp ổn định vạt và chống dính
  • Không triệu chứng (~ 30%):** lỗ thủng nhỏ, phía sau
  • Chỉ định và nguyên tắc điều trị
  • Biến chứng và cách xử trí
  • Căn nguyên và yếu tố nguy cơ
  • Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary

Tóm tắt Chương 51

Thủng Vách Ngăn — 3 mục tiêu, 65 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - hiểu nguyên nhân và cơ chế gây thủng vách ngăn, - đánh giá triệu chứng và ảnh hưởng chức năng.

Liên kết kiến thức

  • Thủng Vách Ngăn → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương

Câu hỏi tự lượng giá

Câu hỏi ôn tập
    1. Kể 5 nguyên nhân thường gặp gây thủng vách ngăn
    1. Phân biệt GPA, sarcoidosis, và cocaine-induced perforation
    1. Chỉ định vòng silicon (septal button) — kỹ thuật đặt
    1. So sánh vạt niêm mạc vách ngăn vs vạt cuốn dưới — ưu nhược điểm
    1. Tỷ lệ thành công của đóng thủng vách ngăn phụ thuộc yếu tố nào?

Tài liệu tham khảo

  • Watson D, Barkdull G. Septal perforation: causes and management. Facial Plast Surg 2021
  • Kridel RWH. Septal perforation repair. Otolaryngol Clin North Am 2022
  • Han JK, Stringer SP. Management of nasal septal perforation. Am J Rhinol 2021

Tags

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNangCao