Bỏ qua

Chương 36: Mở Xoang Trán Nội Soi

Tên gốc: 36 Endoscopic Frontal Sinusotomy

Tổng quan

Mở Xoang Trán Nội Soi: Chương này giúp người học - nắm các kỹ thuật draf (i, iia, iib, iii) và chỉ định từng loại.; - hiểu giải phẫu khu vực ngách trán (frontal recess) và các tế bào trán-sàng (frontoethmoidal cells).; - biết các tế bào gây hẹp ngách trán: agger nasi, supra agger, frontoethmoidal..

Mục tiêu học tập

  • Nắm các kỹ thuật Draf (I, IIA, IIB, III) và chỉ định từng loại.

  • Hiểu giải phẫu khu vực ngách trán (frontal recess) và các tế bào trán-sàng (frontoethmoidal cells).

  • Biết các tế bào gây hẹp ngách trán: agger nasi, supra agger, frontoethmoidal.

  • Tránh biến chứng khi phẫu thuật xoang trán: tổn thương giấy, nền sọ, ĐM sàng trước.

Phân loại

Đây là các tế bào sàng trước xâm lấn vào ngách trán, gây hẹp và tắc nghẽn.

| Loại | Tên | Vị trí | Ảnh hưởng |

| Type 1 | Tế bào trước bóng (Supra agger) | Nằm trên agger nasi | Hẹp ngách trán trước |

| Type 2 | Tế bào bóng trên (Supra bulla) | Nằm trên bóng sàng | Hẹp ngách trán sau |

| Type 3 | Tế bào trán-sàng (Frontoethmoidal) | Xâm lấn vào xoang trán | Hẹp nặng |

| Type 4 | Tế bào trán riêng (Frontal cell) | Nằm trong xoang trán | Khó mở |

Agger nasi — tế bào sàng trước lớn nhất nằm trước cuống cuốn giữa, là mốc quan trọng nhất để vào ngách trán.

Draf I (Frontal sinusotomy cơ bản)

  • Làm sạch ngách trán và mở lỗ thông xoang trán tự nhiên.

  • Chỉ định: viêm xoang trán nhẹ, ngách trán rộng, BN mổ lần đầu.

  • Kỹ thuật: dùng 45°/70° scope, through-cutting forceps, microdebrider loại bỏ các tế bào che lấp lỗ thông.

  • Không cắt xương: mở ngách trán tự nhiên, không nong rộng lỗ thông.

Draf IIA (Mở rộng ngách trán)

  • Cắt bỏ tế bào trán-sàng (type 1–3), mở rộng lỗ thông xoang trán từ vách mũi (bên trong) đến giấy (bên ngoài).

  • Chỉ định: tắc xoang trán do tế bào trán-sàng.

  • Giới hạn: chỉ mở trong giới hạn tự nhiên của lỗ thông.

Draf IIB (Mở rộng đến vách mũi)

  • Cắt bỏ cuống cuốn giữa (middle turbinate resection) + mở lỗ thông xoang trán đến vách mũi.

  • Chỉ định: hẹp xoang trán nặng, revision, u.

  • Nguy cơ: giảm khứu giác, rối loạn dẫn lưu do mất cuốn.

Draf III (Lothrop procedure mở rộng)

  • Endoscopic Modified Lothrop Procedure (EMLP): mở thông hai xoang trán bằng cách loại bỏ sàn xoang trán và vách liên xoang, tạo một lỗ thông chung.

  • Chỉ định: viêm xoang trán tái phát sau Draf II, hẹp lỗ thông hai bên, u sàn xoang trán, mucocele.

  • Kỹ thuật: dùng khoan (drill) tốc độ cao, diamond burr, nong lỗ thông từ xoang này sang xoang kia.

  • Biến chứng: dò DNT, tổn thương ĐM sàng trước, viêm màng não.

  • Xác định lỗ thông xoang trán — có thể nhìn thấy bằng 70° scope.

  • Nong rộng: through-cutting forceps, J-curette, microdebrider.

  • Kiểm tra: luồn probe (Ballenger) xác nhận vào xoang trán.

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh

  • Nội soi Mở thông Xoang trán — Ghi chú Nội trú TMH

  • Viêm xoang trán tái phát sau nội khoa là chỉ định chính của Draf.
  • Draf I cho BN nhẹ; Draf IIA cho tắc do tế bào; Draf III cho thất bại các phương pháp trên.

Giải phẫu

Giải phẫu liên quan
  • Ngách trán là đường hẹp nối xoang trán với hốc mũi. Nó không phải là một ống xương thực sự — nó là một khe (recess) giữa các tế bào sàng trước.
  • Giới hạn giải phẫu:**
  • Trong (medial):** cuốn giữa (middle turbinate) và giấy (lamina papyracea).
  • Ngoài (lateral):** lamina papyracea.
  • Trước (anterior):** xương mũi, mỏm trán của xương hàm trên.
  • Sau (posterior):** nền sọ trước (fovea ethmoidalis), bóng sàng trên (suprabullar recess).
  • Trên (superior):** lỗ thông xoang trán (frontal ostium) — nằm ở bờ sau, hẹp nhất.

Biểu hiện lâm sàng

Hình ảnh học

  • Chống chỉ định: không mở xoang trán khi không xác định được lỗ thông hoặc không có CT/MRI.

Điều trị

Nội khoa

  • Stent xoang trán:** hiếm khi dùng; có thể dùng ống silicone (Doyle, Merocel) trong 1–2 tuần hoặc steroid-eluting stent (Propel).

  • Rửa xoang trán: nước muối (pH trung tính) + corticoid tại chỗ (budesonide rinse).

  • Nội soi làm sạch định kỳ để tránh sẹo và dính hẹp.

  • Tỷ lệ tái hẹp sau Draf IIA: 10–25% trong 1 năm.

Ngoại khoa

  • Stent xoang trán:** hiếm khi dùng; có thể dùng ống silicone (Doyle, Merocel) trong 1–2 tuần hoặc steroid-eluting stent (Propel).

Thuật toán tiếp cận

[Tiếp cận Mở Xoang Trán Nội Soi]
│
├── Trước mổ
│   ├── Đánh giá chỉ định: thất bại nội khoa, biến chứng, u
│   ├── Chẩn đoán hình ảnh: CT scan xoang, MRI nếu cần
│   ├── Nội soi: đánh giá chi tiết giải phẫu và bệnh lý
│   └── Chuẩn bị: corticoid trước mổ, kháng sinh nếu viêm
│
├── Trong mổ
│   ├── Thiết lập: navigation, máy cắt, nội soi 0°/30°/45°/70°
│   ├── Kỹ thuật: bảo tồn niêm mạc, cầm máu cẩn thận
│   └── Xử trí biến chứng nếu có
│
├── Hậu phẫu
│   ├── Nội soi làm sạch định kỳ
│   ├── Thuốc: corticoid, kháng sinh, rửa mũi
│   └── Theo dõi biến chứng: chảy máu, dính, hẹp lỗ thông
│
└── Dài hạn
    ├── Kiểm soát bệnh nền (dị ứng, polyp, asthma)
    └── Đánh giá kết quả và phát hiện tái phát

Bảng quan trọng

Loại Tên Vị trí Ảnh hưởng
Type 1 Tế bào trước bóng (Supra agger) Nằm trên agger nasi Hẹp ngách trán trước
Type 2 Tế bào bóng trên (Supra bulla) Nằm trên bóng sàng Hẹp ngách trán sau
Type 3 Tế bào trán-sàng (Frontoethmoidal) Xâm lấn vào xoang trán Hẹp nặng
Type 4 Tế bào trán riêng (Frontal cell) Nằm trong xoang trán Khó mở

Clinical Pearls

Clinical Pearls

  • Agger nasi** là "chìa khóa" mở ngách trán — mở nó trước tiên.
  • Sử dụng 45° hoặc 70° scope — nội soi 0° không nhìn được ngách trán ở BN có mũi dài.
  • ĐM sàng trước đi ngang qua trần ngách trán — có thể tổn thương khi mở rộng ra phía ngoài.
  • Không dùng forceps kẹp mù (blind biting) trong ngách trán** — dễ gãy giấy và vào ổ mắt.
  • Nếu nghi ngờ lỗ thông xoang trán không mở được, dùng IGS.
  • Draf III có tỷ lệ thành công lâu dài 85–95% khi thực hiện đúng kỹ thuật.
  • Thất bại phẫu thuật xoang trán thường do sẹo hẹp, phát triển lại polyp, hoặc không xử lý được bệnh nền (dị ứng, AERD).

Điểm thi nội trú

Điểm thi nội trú

  • Agger nasi** là "chìa khóa" mở ngách trán — mở nó trước tiên.
  • Sử dụng 45° hoặc 70° scope — nội soi 0° không nhìn được ngách trán ở BN có mũi dài.
  • ĐM sàng trước đi ngang qua trần ngách trán — có thể tổn thương khi mở rộng ra phía ngoài.
  • Không dùng forceps kẹp mù (blind biting) trong ngách trán** — dễ gãy giấy và vào ổ mắt.
  • Nếu nghi ngờ lỗ thông xoang trán không mở được, dùng IGS.
  • Draf III có tỷ lệ thành công lâu dài 85–95% khi thực hiện đúng kỹ thuật.
  • Chỉ định và nguyên tắc điều trị
  • Chống chỉ định và tai biến

One-Page Summary

Tóm tắt Chương 36

Mở Xoang Trán Nội Soi — 4 mục tiêu, 15 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - nắm các kỹ thuật draf (i, iia, iib, iii) và chỉ định từng loại., - hiểu giải phẫu khu vực ngách trán (frontal recess) và các tế bào trán-sàng (frontoethmoidal cells)..

Liên kết kiến thức

  • Mở Xoang Trán Nội Soi → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương

Câu hỏi tự lượng giá

Câu hỏi ôn tập
    1. Phân biệt Draf I, IIA, IIB và III. Khi nào chỉ định từng loại?
    1. Agger nasi nằm ở đâu và vì sao nó là "chìa khóa" mở ngách trán?
    1. Kể tên 4 loại tế bào trán-sàng theo Lee-Kuhn.
    1. Nguy cơ chính khi mở rộng ngách trán ra phía ngoài? Cấu trúc nào bị tổn thương?
    1. Khi nào cần dùng stent xoang trán sau mổ?

Tài liệu tham khảo

  • Draf W. Endonasal frontal sinus drainage. Am J Rhinol. 1991.
  • Lee WT, Kuhn FA. Classification of frontal recess cells. Am J Rhinol. 2004.
  • Wormald PJ. The aggressive sinus surgery: Endoscopic frontal sinusotomy. In: Endoscopic Sinus Surgery. 2018.

Tags

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNoiSoi