Chương 27: Thủ thuật Phòng khám trong Mũi Xoang¶

Tên gốc: 27 Office Procedures in Rhinology

Tổng quan¶

Thủ thuật Phòng khám trong Mũi Xoang: Chương này giúp người học nắm chỉ định, kỹ thuật và biến chứng của các thủ thuật mũi xoang thường quy tại phòng khám; thực hiện được nội soi mũi xoang chẩn đoán và can thiệp; biết kỹ thuật rửa xoang proetz, chích polip, sinh thiết mũi, đốt điện cuốn mũi.

Mục tiêu học tập¶

1. Nắm chỉ định, kỹ thuật và biến chứng của các thủ thuật mũi xoang thường quy tại phòng khám
1. Thực hiện được nội soi mũi xoang chẩn đoán và can thiệp
1. Biết kỹ thuật rửa xoang Proetz, chích polip, sinh thiết mũi, đốt điện cuốn mũi
1. Hiểu nguyên tắc vô trùng, gây tê và xử trí biến chứng tại phòng khám

Phân loại¶

Phân loại

Chảy máu (thường nhẹ, có thể cầm bằng đốt)
Thủng vách ngăn (nếu sinh thiết vách ngăn 2 bên đối diện nhau)
Nhiễm trùng (hiếm)

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Xịt lidocaine 4–10% + oxymetazoline 0.05% (hoặc ephedrine 1–2%) vào hốc mũi
Pass 1 (0° hoặc 30° ống — dọc sàn mũi):**
Đánh giá: tiền đình mũi, vách ngăn, cuốn dưới, sàn mũi
Đưa ống dọc cuốn dưới → vòm họng (nasopharynx) → đánh giá vòi Eustachian (torus tubarius), vòm họng, lỗ mũi sau (choana), vách ngăn sau
Cấu trúc: mỏm móc, bóng sàng, khe bán nguyệt, lỗ thông xoang hàm (nếu thấy)
Đánh giá chức năng khứu (niêm mạc, polyp ở khe khứu)
Pass 4 (70° — xoang hàm, lỗ thông xoang trán):**
Đánh giá lỗ thông xoang hàm (maxillary ostium) — soi qua khe bán nguyệt
Đánh giá lỗ thông xoang trán (nếu đã phẫu thuật)
Viêm mũi xoang (cấp/mạn)
Nghi polyp mũi
Chảy máu mũi tái phát
Nghi u mũi xoang
Chảy máu mũi (thường nhẹ, tự cầm)
Rối loạn vận động lông chuyển (PCD) — sinh thiết niêm mạc mũi + TEM
1. Dùng kìm sinh thiết (Blakesley forceps, through-cutting forceps)
1. Gửi bệnh phẩm: formol 10% (mô bệnh học), dung dịch glutaraldehyde (TEM — nếu nghi PCD), môi trường vô trùng (cấy nếu nghi nhiễm trùng)
Vị trí lấy sinh thiết:**
GPA: lấy vách ngăn mũi, cuốn mũi dưới (niêm mạc có loét)
PCD: lấy cuốn dưới — niêm mạc lành, không viêm
Chuẩn bị xử trí biến chứng:** bộ chảy máu mũi (packing), thuốc cấp cứu sốc phản vệ
Hướng dẫn sau thủ thuật:** không xì mũi mạnh, không tập thể dục nặng 24–48 giờ, rửa mũi nước muối

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Pass 3 (0° hoặc 30° — khe trên/khe khứu):**
Đưa ống ra trước, xoay lên trên → khe khứu (olfactory cleft) giữa vách ngăn và cuốn trên

Khám thực thể¶

Thủ thuật TMH tại Phòng khám — Ghi chú Nội trú TMH¶
Phát hiện: dịch mủ, polyp, phù nề OMC
Khám vòm họng (nghi u vòm — NPC)

Nội soi¶

Ống nội soi cứng: góc 0°, 30°, 45°, 70°
Các bước nội soi chuẩn:**
Chỉ định nội soi:**

Hình ảnh học¶

Camera + màn hình (nếu dạy học/chụp hình)

Chẩn đoán¶

Xét nghiệm¶

1. Cầm máu: đè bông + oxymetazoline ± đốt điện (silver nitrate hoặc bipolar)
Trước mỗi thủ thuật:** giải thích và cam kết đồng ý (consent), kiểm tra đông máu nếu có nguy cơ

Điều trị¶

Nội khoa¶

Dị ứng thuốc tê
Giảm đau/lo lắng:** gây tê tại chỗ, thuốc an thần nhẹ nếu cần (midazolam)
Đưa thuốc (corticoid, kháng sinh) vào xoang
1. Nhỏ/gạn dung dịch (nước muối sinh lý ± thuốc) vào mũi
1. Dùng kim 25G/27G dài 1.5 inch, bơm triamcinolone acetonide (40 mg/mL) hoặc dexamethasone
Hiệu quả:** polyp giảm kích thước trong vài ngày đến vài tuần
Tác dụng phụ corticoid toàn thân (tăng đường huyết, ức chế tuyến thượng thận) — nếu lạm dụng
Chỉ định:** phì đại cuốn dưới mạn không đáp ứng điều trị nội khoa (INCS + kháng histamine ≥3 tháng)
Chảy máu (thường muộn, 3–7 ngày sau — do bong vảy)
Chỉ định: viêm xoang hàm cấp không đáp ứng kháng sinh, cần lấy mủ cấy
Rửa xoang sau phẫu thuật FESS
Kỹ thuật:**
1. Bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa tối đa (mũi hướng lên trần)
1. Bịt mũi bên đối diện
1. Hút nhẹ mũi bên xử lý → áp lực âm kéo dịch vào xoang
1. Bệnh nhân kêu "K" (để đóng vòm miệng mềm)
1. Lặp lại 5–7 lần
1. Bệnh nhân ngồi dậy → dung dịch chảy ra khỏi xoang mang mủ/dịch nhầy
Biến chứng:** đau tai (do tắc vòi), chảy máu mũi nhẹ
Chống chỉ định:** viêm xoang cấp có biến chứng ổ mắt/nội sọ, bệnh nhân không hợp tác
Chỉ định:** polyp mũi tái phát sau phẫu thuật hoặc không đáp ứng INCS, bệnh nhân muốn tránh mổ
1. Gây tê tại chỗ (lidocaine + oxymetazoline)
1. Chích trực tiếp vào polyp (lượng 0.3–0.5 mL mỗi polyp, tối đa 1 mL/tổng)
1. Quan sát polyp trắng bệnh ra
Biến chứng:**
Chảy máu — thường nhẹ
Nhiễm trùng (hiếm)
Tổn thương mắt (hiếm, do chích quá sâu vào ổ mắt — nhấn mạnh: CHỈ chích vào polyp, không chích sâu)
Chống chỉ định:** rối loạn đông máu, đang nhiễm trùng cấp, glaucoma/đục thủy tinh thể (cân nhắc)
Đốt điện đơn cực (monopolar cautery):** dùng kim đốt đâm vào cuốn dưới dọc theo chiều dài (từ trước ra sau) → đốt 10–15 giây mỗi đường
Đốt lưỡng cực (bipolar cautery):** ít tổn thương mô lành hơn
Radiofrequency ablation (RFA):** dùng năng lượng sóng cao tần → nhiệt độ 60–90°C → giảm thể tích mô cuốn dưới — phổ biến nhất hiện nay
Microdebrider-assisted turbinoplasty (cắt cuốn bằng microdebrider):** lấy bỏ một phần cuốn dưới
Các phương pháp khác:**
Cryotherapy:** đông lạnh cuốn dưới (ít dùng)
Laser turbinoplasty:** CO2, diode, KTP — cắt/cắt đốt cuốn dưới
Submucosal resection (SMR):** rạch niêm mạc → bóc tách và lấy bỏ tổ chức hang (erectile tissue) dưới niêm mạc
Teo niêm mạc (empty nose syndrome — ENS) — do cắt quá nhiều cuốn dưới
Đóng vảy (crusting)
Dịch mũi hôi (ozena) — nếu tổn thương quá mức
Dính sẹo (synechiae) giữa cuốn và vách ngăn
Chống chỉ định:**
Rối loạn đông máu
Hội chứng mũi rỗng (ENS) có sẵn
Bệnh nhân phẫu thuật mũi vài lần — cẩn thận xơ teo
Giảm đau (Silver Nitrate Cauterization):**
Dùng que bạc nitrat đốt điểm chảy máu ở vách ngăn (Little's area)
Chỉ định: chảy máu cam trước nhẹ–vừa
Xoắn cuốn dưới (Outfracture of Inferior Turbinate):**
Dùng đè cuốn dưới ra ngoài → mở rộng khe mũi dưới
Lấy dị vật mũi:**
Kìm, móc, hút — thường ở trẻ em

Ngoại khoa¶

Đánh giá sau mổ
Chỉ định:** phì đại cuốn dưới mạn không đáp ứng điều trị nội khoa (INCS + kháng histamine ≥3 tháng)
Chỉ định: viêm xoang hàm cấp không đáp ứng kháng sinh, cần lấy mủ cấy

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Thủ thuật Phòng khám trong Mũi Xoang]
│
├── Đánh giá ban đầu
│   ├── Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng
│   └── Nội soi mũi xoang
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── CT / MRI nếu cần
│
├── Chẩn đoán và phân loại
│
├── Điều trị
│   ├── Nội khoa
│   └── Ngoại khoa (nếu thất bại nội khoa)
│
└── Theo dõi và tái khám

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

1. Nội soi mũi chuẩn cần ít nhất 2 passes (sàn mũi + khe giữa) — làm thiếu có thể bỏ sót tổn thương OMC
1. Proetz displacement yêu cầu bệnh nhân kêu "K" để đóng vòm hầu — nếu không, dung dịch chảy xuống họng
1. Chích polyp — chỉ chích vào polyp không chích sâu — nguy cơ tổn thương ổ mắt rất thấp nếu đúng kỹ thuật
1. Cắt cuốn dưới — bảo tồn niêm mạc càng nhiều càng tốt — ENS (empty nose syndrome) là hậu quả tàn khốc
1. Sinh thiết vách ngăn 2 bên đối diện nhau = thủng vách ngăn — luôn sinh thiết một bên hoặc lệch vị trí
1. Luôn có sẵn bộ packing và thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật — chảy máu/sốc phản vệ có thể xảy ra bất cứ lúc nào
1. Ghi chép hồ sơ đầy đủ — chỉ định, kỹ thuật, biến chứng, tình trạng bệnh nhân

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

1. Nội soi mũi chuẩn cần ít nhất 2 passes (sàn mũi + khe giữa) — làm thiếu có thể bỏ sót tổn thương OMC
1. Proetz displacement yêu cầu bệnh nhân kêu "K" để đóng vòm hầu — nếu không, dung dịch chảy xuống họng
1. Chích polyp — chỉ chích vào polyp không chích sâu — nguy cơ tổn thương ổ mắt rất thấp nếu đúng kỹ thuật
1. Cắt cuốn dưới — bảo tồn niêm mạc càng nhiều càng tốt — ENS (empty nose syndrome) là hậu quả tàn khốc
1. Sinh thiết vách ngăn 2 bên đối diện nhau = thủng vách ngăn — luôn sinh thiết một bên hoặc lệch vị trí
1. Luôn có sẵn bộ packing và thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật — chảy máu/sốc phản vệ có thể xảy ra bất cứ lúc nào

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Các mốc giải phẫu quan trọng
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật
Chống chỉ định và tai biến

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 27

Thủ thuật Phòng khám trong Mũi Xoang — 4 mục tiêu, 115 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: nắm chỉ định, kỹ thuật và biến chứng của các thủ thuật mũi xoang thường quy tại phòng khám, thực hiện được nội soi mũi xoang chẩn đoán và can thiệp.

Liên kết kiến thức¶

Thủ thuật Phòng khám trong Mũi Xoang → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Nền tảng giải phẫu
Chương 31: FESS — Phẫu thuật nội soi chức năng

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Trắc nghiệm: Bệnh nhân phì đại cuốn dưới mạn, thất bại với INCS 4 tháng. Phương pháp turbinoplasty nào ít gây biến chứng teo mũi nhất?
A. Đốt điện đơn cực
B. Cắt cuốn bằng microdebrider
C. Radiofrequency ablation (RFA)
D. Cryotherapy
Đáp án: C** (RFA bảo tồn niêm mạc tốt nhất, giảm nguy cơ ENS)
1. Trình bày kỹ thuật Proetz displacement và chỉ định trong viêm xoang mạn. Làm sao để biết dung dịch vào xoang?
1. Bệnh nhân sinh thiết u hốc mũi (suspected inverted papilloma). Chảy máu nhiều hơn dự kiến. Các bước xử trí tại phòng khám?

Tài liệu tham khảo¶

Stammberger H, Hawke M. Essentials of Functional Endoscopic Sinus Surgery. Mosby, 1993.
Kennedy DW, Bolger WE, Zinreich SJ. Diseases of the Sinuses: Diagnosis and Management. 2nd ed. PMPH, 2001.
Becker SS, Duncavage JA. Office procedures in rhinology. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43:457–472.
Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020;58(Suppl S29):1–464.
Seiberling KA, Church CA, Hester T. Office-based procedures in rhinology. Facial Plast Surg Clin North Am. 2013;21:585–594.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #ViemXoang¶