Chương 10: Viêm mũi do Virus¶
Tên gốc: 10 Viral Rhinitis
Tổng quan¶
Viêm mũi do Virus: Chương này giúp người học - phân biệt được cảm lạnh thông thường, rsv, influenza dựa trên lâm sàng và dịch tễ; - hiểu cơ chế miễn dịch bẩm sinh của niêm mạc mũi trong đáp ứng với virus; - nắm vững nguyên tắc điều trị triệu chứng và chỉ định kháng virus.
Mục tiêu học tập¶
-
Phân biệt được cảm lạnh thông thường, RSV, influenza dựa trên lâm sàng và dịch tễ
-
Hiểu cơ chế miễn dịch bẩm sinh của niêm mạc mũi trong đáp ứng với virus
-
Nắm vững nguyên tắc điều trị triệu chứng và chỉ định kháng virus
Phân loại¶
Viêm mũi do virus là bệnh lý phổ biến nhất ở người, với người lớn mắc 2-4 lần/năm và trẻ em 6-10 lần/năm. Tác nhân thường gặp: Rhinovirus (HRV, hơn 160 type — chiếm 50-80%), Coronavirus (15-30%), RSV, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Enterovirus.
Rhinovirus — thuộc họ Picornaviridae, nhân lên tối ưu ở 33-35°C (nhiệt độ hốc mũi). Thụ thể tế bào chính là ICAM-1 (receptor cho HRV nhóm lớn) và LDLR (nhóm nhỏ). HRV-C sử dụng cadherin-related family member 3 (CDHR3).
Influenza — Orthomyxoviridae, type A, B, C. Hemagglutinin (HA) và Neuraminidase (NA) quyết định độc lực và tính kháng nguyên. Khả năng biến chủng (drift + shift) gây đại dịch.
RSV — Paramyxoviridae, nguyên nhân hàng đầu viêm tiểu phế quản ở trẻ <2 tuổi. Protein F hợp bào và protein G gắn kết là mục tiêu vaccine và kháng thể đơn dòng (palivizumab).
| Sốt | Hiếm, nhẹ | Cao (39-40°C) | Có thể cao ở trẻ |
| Đau họng | Rất thường | Thường | Ít |
| Ho | Nhẹ, khan | Nặng, kéo dài | Ho có đờm, khò khè |
| Đau cơ | Nhẹ | Nặng toàn thân | Ít |
| Hắt hơi/chảy mũi | Rất nhiều | Vừa | Nhiều |
| Thời gian | 5-7 ngày | 7-10 ngày | 7-14 ngày |
Sinh lý bệnh¶
Cơ chế bệnh sinh
- Virus xâm nhập → gắn vào thụ thể tế bào biểu mô mũi → nhân lên → gây hoại tử tế bào → kích hoạt miễn dịch bẩm sinh:
- TLR3/7/8/9** — nhận diện RNA và DNA virus → kích hoạt NF-κB và IRF → sản xuất IFN type I (α/β) và cytokine tiền viêm (IL-6, IL-8, TNF-α)
- Tế bào NK** — tiêu diệt tế bào nhiễm virus sớm
- Tế bào đuôi gai (Dendritic cells)** — trình diện kháng nguyên → khởi động đáp ứng thích ứng
- Chất nhầy** — tăng tiết do kích thích thần kinh phó giao cảm và tác động trực tiếp của virus lên tế bào Goblet
- Chảy mũi kéo dài >10 ngày, nghẹt mũi, đau mặt → chuyển sang viêm xoang cấp do vi khuẩn
Biểu hiện lâm sàng¶
Triệu chứng¶
-
Hầu hết bệnh nhân cảm lạnh không cần xét nghiệm — giải thích triệu chứng, hướng dẫn tự chăm sóc
-
Khi có sốt cao + đau cơ toàn thân trong mùa dịch influenza → test nhanh, cân nhắc oseltamivir
-
Trẻ em sốt cao + khò khè + mùa RSV → cần theo dõi sát, chỉ định nhập viện nếu SpO2 <92%
-
Phân biệt với viêm mũi dị ứng (ngứa mũi, hắt hơi nhiều, không sốt, tiền căn dị ứng)
Chẩn đoán¶
Xét nghiệm¶
-
Rapid antigen test, PCR (nasopharyngeal swab) — hữu ích khi nghi influenza/RSV nặng, đặc biệt trong bối cảnh dịch
-
Công thức máu, CRP không đặc hiệu
Điều trị¶
Nội khoa¶
-
Kháng histamine thế hệ 1 (chlorpheniramine) — giảm hắt hơi, chảy mũi
-
Thông mũi (oxymetazoline, pseudoephedrine) — ≤ 3-5 ngày để tránh viêm mũi do thuốc
-
Vitamin C, kẽm (Zinc gluconate < 75mg) — bằng chứng hạn chế, có thể rút ngắn thời gian bệnh nhẹ
-
Oseltamivir** (Tamiflu) 75mg x 2 lần/ngày x 5 ngày — trong vòng 48h đầu
-
Baloxavir marboxil** — liều duy nhất (tiện nhưng đắt)
-
Kháng sinh — không hiệu quả, trừ khi có bội nhiễm vi khuẩn
-
Corticosteroid toàn thân — không khuyến cáo
-
Triệu chứng (chủ yếu):**
-
NSAIDs/IPP — giảm đau họng, đau cơ
-
Kháng virus (chỉ định khi nghi ngờ influenza nặng, nguy cơ cao):**
-
Zanamivir** — dạng hít, thay thế
-
Palivizumab** — dự phòng RSV ở trẻ nguy cơ cao
-
Không chỉ định:**
Thuật toán tiếp cận¶
[Tiếp cận Viêm mũi do Virus]
│
├── Đánh giá ban đầu
│ ├── Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng
│ └── Nội soi mũi xoang
│
├── Cận lâm sàng
│ └── Xét nghiệm nếu có chỉ định
│
├── Chẩn đoán và phân loại
│
├── Điều trị
│ ├── Nội khoa
│
└── Theo dõi và tái khám
Bảng quan trọng¶
| Đặc điểm | Cảm lạnh (HRV) | Influenza | RSV |
|---|---|---|---|
| Khởi phát | Từ từ | Đột ngột | Từ từ |
| Sốt | Hiếm, nhẹ | Cao (39-40°C) | Có thể cao ở trẻ |
| Đau họng | Rất thường | Thường | Ít |
| Ho | Nhẹ, khan | Nặng, kéo dài | Ho có đờm, khò khè |
| Đau cơ | Nhẹ | Nặng toàn thân | Ít |
| Hắt hơi/chảy mũi | Rất nhiều | Vừa | Nhiều |
| Thời gian | 5-7 ngày | 7-10 ngày | 7-14 ngày |
Clinical Pearls¶
Clinical Pearls
- Cảm lạnh kéo dài >10 ngày là viêm xoang cấp do vi khuẩn cho đến khi chứng minh được điều ngược lại** (EPOS 2020)
- Không kê kháng sinh đơn thuần cho cảm lạnh — nguồn lạm dụng kháng sinh lớn nhất
- Oxymetazoline dùng >3-5 ngày gây viêm mũi do thuốc (rhinitis medicamentosa) — khó trị
- ICAM-1 (receptor HRV) tăng biểu hiện trong viêm mũi dị ứng — giải thích tại sao người có cơ địa dị ứng hay cảm lạnh hơn
- Ở trẻ nhỏ, hội chứng giả cảm (influenza-like illness) có thể do nhiều virus — không phải lúc nào cũng cúm mùa
- Pseudoephedrine chống chỉ định ở bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát, glôcôm góc đóng
Điểm thi nội trú¶
Điểm thi nội trú
- Cảm lạnh kéo dài >10 ngày là viêm xoang cấp do vi khuẩn cho đến khi chứng minh được điều ngược lại** (EPOS 2020)
- Không kê kháng sinh đơn thuần cho cảm lạnh — nguồn lạm dụng kháng sinh lớn nhất
- Oxymetazoline dùng >3-5 ngày gây viêm mũi do thuốc (rhinitis medicamentosa) — khó trị
- ICAM-1 (receptor HRV) tăng biểu hiện trong viêm mũi dị ứng — giải thích tại sao người có cơ địa dị ứng hay cảm lạnh hơn
- Ở trẻ nhỏ, hội chứng giả cảm (influenza-like illness) có thể do nhiều virus — không phải lúc nào cũng cúm mùa
- Pseudoephedrine chống chỉ định ở bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát, glôcôm góc đóng
- Chỉ định và nguyên tắc điều trị
One-Page Summary¶
Tóm tắt Chương 10
Viêm mũi do Virus — 3 mục tiêu, 24 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - phân biệt được cảm lạnh thông thường, rsv, influenza dựa trên lâm sàng và dịch tễ, - hiểu cơ chế miễn dịch bẩm sinh của niêm mạc mũi trong đáp ứng với virus.
Liên kết kiến thức¶
- Viêm mũi do Virus → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo
Liên kết đến các chương¶
- Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Nền tảng giải phẫu
- Chương 31: FESS — Phẫu thuật nội soi chức năng
Câu hỏi tự lượng giá¶
Câu hỏi ôn tập
-
- Nêu 4 tác nhân virus thường gặp nhất gây cảm lạnh.
-
- Cơ chế nào khiến người bị viêm mũi dị ứng dễ nhiễm rhinovirus hơn?
-
- So sánh lâm sàng influenza và cảm lạnh do rhinovirus.
-
- Chỉ định oseltamivir trong trường hợp nào?
-
- Tại sao không dùng kháng sinh cho cảm lạnh đơn thuần?
-
- Biến chứng nào có thể xảy ra khi lạm dụng thuốc xịt thông mũi?
-
- Vai trò của IFN type I trong đáp ứng miễn dịch bẩm sinh chống virus là gì?
-
- Kể tên các thuốc kháng virus được phê duyệt cho influenza.
Tài liệu tham khảo¶
- Turner RB, "Rhinovirus." In: Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th ed.
- EPOS 2020: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020.
- CDC. Influenza Antiviral Medications: Summary for Clinicians, 2024.
- Heikkinen T, Järvinen A. "The common cold." Lancet. 2003;361:51-59.
- Bachert C, et al. "ICAM-1 expression in nasal mucosa..." J Allergy Clin Immunol. 1995.