Bỏ qua

Chương 17: Viêm Mũi Xoang do Nấm

Tên gốc: 17 Fungal Rhinosinusitis

Tổng quan

Viêm Mũi Xoang do Nấm: Chương này giúp người học - phân biệt 4 thể lâm sàng của viêm xoang do nấm; - hiểu sinh bệnh học của afrs (allergic fungal rhinosinusitis); - nhận biết dấu hiệu viêm xoang do nấm xâm lấn (cấp và mạn) — cấp cứu tmh.

Mục tiêu học tập

  • Phân biệt 4 thể lâm sàng của viêm xoang do nấm

  • Hiểu sinh bệnh học của AFRS (allergic fungal rhinosinusitis)

  • Nhận biết dấu hiệu viêm xoang do nấm xâm lấn (cấp và mạn) — cấp cứu TMH

  • Biết nguyên tắc điều trị từng thể

Dịch tễ

Dịch tễ học

  • Đây là cấp cứu TMH — tỷ lệ tử vong 50-80% nếu không điều trị kịp thời.**
  • Cơ địa:**
  • Suy giảm miễn dịch nặng: bạch cầu cấp (AML, ALL), ghép tế bào gốc (HSCT), hóa trị, neutropenia kéo dài (<500/μL)
  • Tiểu đường nhiễm toan ceton (DKA) — đặc biệt với Mucorales
  • HIV/AIDS giai đoạn cuối (CD4 <50 cells/μL)
  • Ghép tạng đặc, dùng ức chế miễn dịch liều cao
  • Tác nhân:**
  • Mucorales (Zygomycetes):** Rhizopus, Mucor, Rhizomucor, Lichtheimia — xâm lấn mạch máu → nhồi máu → hoại tử
  • Aspergillus:** A. fumigatus, A. flavus
  • Lâm sàng:**
  • Sốt, đau mặt, nghẹt mũi (tiến triển nhanh trong vài ngày)
  • Dấu hiệu đỏ/đen:** niêm mạc mũi xanh tái → hoại tử đen (eschar) — đặc biệt cuốn giữa, vòm mũi
  • Đau mắt, lồi mắt, liệt cơ mắt → biến chứng ổ mắt
  • Giảm thị lực, đau đầu → biến chứng nội sọ
  • Nội soi mũi cấp:**
  • Niêm mạc mũi phù nề, xanh tái, mất phản xạ
  • Eschar (vảy đen)** — dấu hiệu bệnh lý
  • Cần sinh thiết niêm mạc mũi (vùng nghi ngờ) → làm mô bệnh học + nhuộm nấm (GMS, PAS)
  • Kết quả: sợi nấm xâm lấn mô, mạch máu (angioinvasion) → nhồi máu hoại tử
  • Chẩn đoán hình ảnh:**
  • CT: dày niêm mạc mũi, mờ xoang, phá hủy xương
  • MRI: xâm lấn ổ mắt, nội sọ, huyết khối xoang tĩnh mạch
  • Dấu hiệu "Black turbinate sign" (T1W giảm, T2W giảm tín hiệu) → cuốn mũi hoại tử
  • Điều trị AIFRS:**
    1. Kháng nấm tĩnh mạch ngay: Amphotericin B (liposomal) 5-10 mg/kg/ngày
  • Voriconazole nếu Aspergillus là tác nhân
  • Cần phối hợp isavuconazole trong một số trường hợp
    1. Phẫu thuật cấp cứu: cắt lọc rộng rãi tổ chức hoại tử (đến niêm mạc còn chảy máu) — có thể cắt bỏ toàn bộ cuốn, đôi khi cắt xương
    1. Điều trị cơ địa: nâng bạch cầu (G-CSF), kiểm soát đường huyết, giảm ức chế miễn dịch nếu có thể
    1. Không có kháng sinh/corticosteroid riêng (kháng sinh dự phòng nhiễm trùng thứ phát)
  • Tiên lượng:** xấu nếu chậm chẩn đoán và điều trị — tử vong 50-80%, phụ thuộc vào phục hồi miễn dịch

Phân loại

| Thể | Xâm lấn mô | Cơ địa | Tác nhân | Điều trị |

| U nấm xoang (Fungal ball) | Không | Bình thường | Aspergillus, Mucor | Phẫu thuật lấy u |

| Viêm xoang dị ứng do nấm (AFRS) | Không | Dị ứng (± atopy) | Aspergillus, Alternaria, Bipolaris | PT + Corticoid ± kháng nấm |

| Viêm xoang do nấm xâm lấn mạn (CIFRS) | Có (chậm) | Suy giảm MD nhẹ (tiểu đường, HIV, corticoid kéo dài) | Aspergillus | PT + kháng nấm (voriconazole) |

| Viêm xoang do nấm xâm lấn cấp (AIFRS) | Có (nhanh) | Suy giảm MD nặng (ghép tế bào gốc, hóa trị, bạch cầu cấp) | Mucorales (Rhizopus, Mucor), Aspergillus | PT cấp cứu + kháng nấm (amphotericin B) |

  • Suy giảm miễn dịch nhẹ (HIV, corticoid kéo dài, tiểu đường type 2)

  • Triệu chứng mờ nhạt: đau mặt mạn, chảy mũi một bên, nghẹt mũi

  • CT: hình ảnh u xoang, xâm lấn chậm

  • Mô bệnh: sợi nấm xâm lấn mô (sợi mảnh, hay nhánh 45° — Aspergillus)

  • Điều trị: voriconazole (đường uống/tĩnh mạch) × ít nhất 3-6 tháng + FESS lấy tổn thương

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh
  • Polyp mũi tái phát nhiều lần, trẻ, nhiều dị ứng → AFRS
  • Coi chừng AIFRS khi bệnh nhân hóa trị/suy tủy + đau mặt → nội soi ngay → sinh thiết
    1. CT dày niêm mạc + "double density sign" (dịch dày đặc)
    1. Allergic mucin (eosinophil + sợi nấm) + mô bệnh học không xâm lấn
    1. Không suy giảm miễn dịch
  • Polyp mũi tái phát nhiều lần (hai bên hoặc một bên chiếm ưu thế)
  • Thường mờ nhiều xoang (multisinus) một bên > hai bên
  • Phẫu thuật:** FESS lấy allergic mucin, mở rộng thông xoang — là ưu tiên hàng đầu
  • Xịt mũi: mometasone/fluticasone — duy trì dài hạn
  • Rửa mũi** với nước muối (có thể thêm budesonide)

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng

  • Chảy mũi một bên, hôi, kháng kháng sinh → u nấm xoang → CT + nội soi → FESS

Chẩn đoán

Khám lâm sàng

  • Đặc điểm lâm sàng:**

Nội soi

    1. CRS có polyp (nội soi/CT) — thường một bên

CT Scan

  • CT scan:**

Xét nghiệm

    1. IgE đặc hiệu với nấm (skin test hoặc serum IgE)

  • Sinh phẩm:** dupilumab (off-label) — cho AFRS kháng trị, nhiều bằng chứng hỗ trợ

Điều trị

Nội khoa

  • Amphotericin B có độc thận cao — theo dõi creatinin, K+, Mg — bù dịch trước truyền

  • Voriconazole: chuyển hóa qua CYP2C19 — cần theo dõi nồng độ thuốc (TDM) nếu có thể

  • Trong AFRS, không dùng kháng nấm thường quy — chỉ khi tái phát nhiều lần dù đã PT và corticoid

  • Chảy mũi một bên, mủ, hôi (không đáp ứng kháng sinh)

  • Nghẹt mũi, đau mặt một bên

  • Có thể tình cờ phát hiện trên CT

  • Nội soi:**

  • Khối nấm màu xanh đen, trắng, vàng — dạng đất sét, bã đậu trong khe giữa

  • Niêm mạc xung quanh viêm nhẹ

  • CT:**

  • Mờ xoang hàm (hoặc xoang khác) một bên

  • Có thể có vôi hóa (calcification) hoặc tăng đậm độ (hyperdensity) trong u nấm — dấu hiệu đặc hiệu: "speculated radiopaque dot"

  • Có thể có tiêu xương (do chèn ép, không phải xâm lấn)

  • Điều trị:**

  • Phẫu thuật lấy u nấm qua nội soi (FESS) — mở thông xoang hàm rộng

  • Không cần kháng nấm toàn thân sau phẫu thuật nếu lấy sạch

  • Chỉ kháng nấm nếu tái phát hoặc không lấy sạch

Thuật toán tiếp cận

[Tiếp cận Viêm Mũi Xoang do Nấm]
│
├── Triệu chứng lâm sàng
│   ├── Triệu chứng cơ năng (mũi, mặt, họng, mắt)
│   ├── Thời gian: cấp (<4 tuần) / bán cấp / mạn (>12 tuần)
│   └── Yếu tố nguy cơ: dị ứng, hen, NSAID, miễn dịch
│
├── Nội soi mũi xoang
│   ├── Đánh giá niêm mạc, cuốn mũi, khe giữa
│   ├── Polyp: độ 0–4 theo Lildholdt / Davos
│   └── Dịch tiết: nhầy, mủ, máu, nấm
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── CT scan xoang (Lund-Mackay)
│   ├── MRI (nếu nghi ngờ biến chứng / u)
│   ├── Xét nghiệm: máu, dị ứng, vi sinh
│   └── Nội soi chẩn đoán + sinh thiết
│
├── Chẩn đoán phân biệt
│   ├── Nguyên nhân mũi xoang
│   └── Nguyên nhân ngoài mũi xoang (đau đầu, răng hàm mặt, mắt)
│
├── Điều trị nội khoa
│   ├── Thuốc: corticoid xịt/rửa, kháng sinh, kháng viêm
│   ├── Kiểm soát yếu tố nền (dị ứng, hen, môi trường)
│   └── Đánh giá sau 4–12 tuần điều trị
│
├── Chuyển phẫu thuật
│   └── FESS nếu thất bại nội khoa tối đa
│
└── Theo dõi dài hạn
    └── Tái khám, nội soi định kỳ, kiểm soát tái phát

Bảng quan trọng

Thể Xâm lấn mô Cơ địa Tác nhân Điều trị
U nấm xoang (Fungal ball) Không Bình thường Aspergillus, Mucor Phẫu thuật lấy u
Viêm xoang dị ứng do nấm (AFRS) Không Dị ứng (± atopy) Aspergillus, Alternaria, Bipolaris PT + Corticoid ± kháng nấm
Viêm xoang do nấm xâm lấn mạn (CIFRS) Có (chậm) Suy giảm MD nhẹ (tiểu đường, HIV, corticoid kéo dài) Aspergillus PT + kháng nấm (voriconazole)
Viêm xoang do nấm xâm lấn cấp (AIFRS) Có (nhanh) Suy giảm MD nặng (ghép tế bào gốc, hóa trị, bạch cầu cấp) Mucorales (Rhizopus, Mucor), Aspergillus PT cấp cứu + kháng nấm (amphotericin B)

Clinical Pearls

Clinical Pearls

  • U nấm xoang hàm:** phẫu thuật là đủ — không cần kháng nấm đường uống
  • AFRS:** không thể chữa khỏi hoàn toàn — mục tiêu là kiểm soát viêm, giảm tái phát
  • AIFRS là cấp cứu tối khẩn:** nội soi + sinh thiết + amphotericin B + phẫu thuật trong vòng 24-48h
  • Dấu hiệu "double density"** trên CT = allergic mucin (AFRS)
  • Sợi nấm xâm lấn mạch → nhồi máu → eschar đen ở cuốn mũi
  • Amphotericin B liposomal: đắt nhưng ít độc thận hơn dạng deoxycholate
  • Sợi nấm Aspergillus: phân nhánh 45°, vách ngăn; Mucorales: 90°, không vách ngăn
  • Granulomatosis with polyangiitis (GPA) có thể giống AFRS — cần ANCA, sinh thiết

Điểm thi nội trú

Điểm thi nội trú

  • U nấm xoang hàm:** phẫu thuật là đủ — không cần kháng nấm đường uống
  • AFRS:** không thể chữa khỏi hoàn toàn — mục tiêu là kiểm soát viêm, giảm tái phát
  • AIFRS là cấp cứu tối khẩn:** nội soi + sinh thiết + amphotericin B + phẫu thuật trong vòng 24-48h
  • Dấu hiệu "double density"** trên CT = allergic mucin (AFRS)
  • Sợi nấm xâm lấn mạch → nhồi máu → eschar đen ở cuốn mũi
  • Amphotericin B liposomal: đắt nhưng ít độc thận hơn dạng deoxycholate
  • Chỉ định và nguyên tắc điều trị
  • Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary

Tóm tắt Chương 17

Viêm Mũi Xoang do Nấm — 4 mục tiêu, 28 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - phân biệt 4 thể lâm sàng của viêm xoang do nấm, - hiểu sinh bệnh học của afrs (allergic fungal rhinosinusitis).

Liên kết kiến thức

  • Nấm xoang AFRS → Allergic mucin → FESS + Corticoid

Liên kết đến các chương

Câu hỏi tự lượng giá

Câu hỏi ôn tập
    1. Kể tên 4 thể viêm xoang do nấm và phân biệt dựa trên độ xâm lấn.
    1. Điều trị u nấm xoang hàm là gì? Có cần kháng nấm toàn thân không?
    1. Tiêu chuẩn Bent-Kuhn chẩn đoán AFRS là gì?
    1. Dấu hiệu nội soi nào đặc hiệu cho AIFRS?
    1. Tại sao amphotericin B được dùng cho AIFRS?
    1. Phân biệt sợi nấm Aspergillus và Mucorales trên mô bệnh học.
    1. Vai trò của corticosteroid trong AFRS?
    1. Tiên lượng AIFRS nếu điều trị muộn?

Tài liệu tham khảo

  • deShazo RD, et al. "A classification of fungal rhinosinusitis." Laryngoscope. 1997;107:1499-1507.
  • Bent JP, Kuhn FA. "Diagnosis of allergic fungal sinusitis." Otolaryngol Head Neck Surg. 1994;111:580-588.
  • Chakrabarti A, et al. "Fungal rhinosinusitis: a categorization and definition schema..." Laryngoscope. 2009;119(9):1809-1818.
  • Gillespie MB, O'Malley BW. "AIFRS: management and outcomes." Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123(3):310-315.
  • Fokkens WJ, et al. "EPOS 2020." Rhinology. 2020.
  • Katzenstein AL, et al. "Allergic fungal sinusitis: a clinicopathologic study." J Allergy Clin Immunol. 1983;72:89-93.

Tags

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #ViemXoang #Nam