Bỏ qua

Chương 49: Phẫu thuật Vách ngăn và Cuốn Mũi

Tên gốc: 49 Surgery of the Septum and Turbinates

Tổng quan

Phẫu thuật Vách ngăn và Cuốn Mũi: Chương này giúp người học - hiểu kỹ thuật septoplasty cổ điển (killian) và bảo tồn (cottle); - nắm vững các kỹ thuật cắt cuốn mũi: toàn phần, bán phần, rf, microdebrider, turbinoplasty; - biết chỉ định và biến chứng của từng kỹ thuật.

Mục tiêu học tập

  • Hiểu kỹ thuật septoplasty cổ điển (Killian) và bảo tồn (Cottle)

  • Nắm vững các kỹ thuật cắt cuốn mũi: toàn phần, bán phần, RF, microdebrider, turbinoplasty

  • Biết chỉ định và biến chứng của từng kỹ thuật

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh
  • RF thích hợp cho bệnh nhân dị ứng nặng, nghẹt mũi mãn tính
  • Turbinoplasty: lựa chọn tốt cho cuốn quá to mà muốn bảo tồn niêm mạc

Biểu hiện lâm sàng

Hình ảnh học

  • Kết hợp septoplasty + turbinate reduction — thường làm cùng lúc

Điều trị

Nội khoa

  • Lệch vách ngăn gây nghẹt mũi (không đáp ứng nội khoa)

  • Tụ máu vách ngăn (1-2%) — cần dẫn lưu ngay

  • Cuốn mũi dưới: mô cương (erectile tissue) — điều hòa luồng khí. Cuốn mũi giữa: chức năng khứu giác và dẫn lưu xoang.

  • Phì đại cuốn mũi dưới không đáp ứng nội khoa (corticoid, kháng histamin, bôi trơn)

  • Giảm thể tích cuốn sau 4-8 tuần

| Cắt toàn phần | +++ | 4-6 tuần | Cao (ENS) |

| Cắt bán phần | ++ | 2-4 tuần | Trung bình |

| RF | + | 2-4 ngày | Thấp |

| Microdebrider | ++ | 1-2 tuần | Thấp |

| Turbinoplasty | ++ | 2-3 tuần | Thấp |

  • 49 Surgery of the Septum and Turbinates — Ghi chú Nội trú TMH

  • Giải phẫu vách ngăn:**

  • Phần xương: xương lá mía (vomer), mảnh đứng xương sàng (perpendicular plate of ethmoid), mào mũi-xương hàm (maxillary crest)

  • Phần sụn: sụn tứ giác (quadrangular cartilage)

  • Niêm mạc: màng đáy (mucoperichondrium) và màng xương (mucoperiosteum)

  • Chỉ định septoplasty:**

  • Hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA) — kết hợp với CPAP

  • Chảy máu mũi tái diễn (do gai vách hoặc lệch nặng)

  • Đau đầu do vách ngăn (contact point headache)

  • Tiếp cận đường mổ nội soi qua mũi (mở rộng lối vào)

  • Kỹ thuật Killian (Cổ điển — 1904):**

    1. Rạch niêm mạc hình chữ L (hoặc chữ J) ở vùng da-niêm mạc vách ngăn (Killian incision)
    1. Tách màng đáy (mucoperichondrial flap) — một bên
    1. Cắt sụn vách ngăn (transfixion incision — cắt sụn từ trước ra sau)
    1. Tách màng đáy bên đối diện
    1. Cắt bỏ / chỉnh hình sụn và xương lệch
    1. Khâu cầm máu, đặt nẹp vách (silicon splint) nếu cần

  • Kỹ thuật Cottle (Bảo tồn — 1949):**

    1. Rạch da vùng tiền đình mũi (hemitransfixion incision) — tránh cắt sụn
    1. Tách màng đáy hai bên
    1. Chỉnh hình sụn: rạch sụn theo kỹ thuật "swinging door" — nắn chỉnh sụn
    1. Bảo tồn tối đa sụn vách ngăn
    1. Có thể cắt/bỏ phần xương lệch

  • So sánh Killian vs Cottle:**

| Killian | Cottle |

| Rạch sụn | Không rạch sụn |

| Cắt bỏ sụn rộng | Bảo tồn tối đa sụn |

| Nguy cơ thủng vách cao hơn | Thủng vách thấp hơn |

| Mất chống đỡ sống mũi (ít) | Chống đỡ sống mũi tốt hơn |

  • Biến chứng septoplasty:**

  • Chảy máu (1-5%) — thường từ đám rối Kiesselbach

  • Thủng vách ngăn (1-5%) — khâu kín thì đầu

  • Nhiễm trùng (áp xe vách)

  • Hội chứng mũi rỗng (empty nose syndrome) — cực hiếm

  • Giảm hoặc mất khứu giác

  • Giải phẫu:**

  • Chỉ định:**

  • Nghẹt mũi do cuốn to

  • Hỗ trợ phẫu thuật xoang (tạo đường vào)

  • Các kỹ thuật cắt cuốn:**

    1. Cắt cuốn toàn phần (Total Turbinectomy):**

  • Cắt bỏ hoàn toàn cuốn mũi dưới hoặc cuốn giữa

  • Nguy cơ: chảy máu, mũi khô (empty nose syndrome), teo niêm mạc

  • Hiếm dùng — chỉ khi u hoặc bệnh lý nặng

    1. Cắt cuốn bán phần (Partial Turbinectomy):**

  • Cắt bỏ 1/3-1/2 sau-dưới của cuốn mũi dưới

  • Kỹ thuật: dùng kéo cắt cuốn (turbinate scissors) hoặc microdebrider

  • Ít biến chứng hơn cắt toàn phần

    1. Cắt cuốn dưới niêm mạc (Submucosal Resection):**

  • Rạch niêm mạc, tách niêm mạc, cắt bỏ thể xương và mô cương bên dưới

  • Bảo tồn niêm mạc → chức năng mũi tốt hơn

  • Có thể kết hợp RF

    1. Đốt cuốn bằng sóng cao tần (Radiofrequency — RF):**

  • Dùng đầu dò RF (350-500 kHz) — nhiệt độ 60-90°C

  • Đưa đầu dò vào lớp dưới niêm mạc cuốn (1-3 điểm)

  • Hoại tử mô cương, tạo xơ hóa

    1. Cắt cuốn bằng Microdebrider:**

  • Microdebrider (shaver) — cắt mô dưới niêm mạc cuốn qua đường rạch nhỏ

  • Kiểm soát chính xác lượng mô cắt

  • Kết quả tốt, ít tai biến

  • Thời gian hồi phục nhanh

    1. Turbinoplasty — Tạo hình cuốn:**

  • Đường rạch dọc cuốn, lật vạt niêm mạc

  • Cắt bỏ thể xương bên trong

  • Khâu vạt niêm mạc lại (cuốn nhỏ hơn nhưng còn nguyên niêm mạc)

  • Bảo tồn chức năng

  • So sánh các kỹ thuật:**

| Kỹ thuật | Giảm thể tích | Thời gian hồi phục | Biến chứng |

  • Biến chứng của phẫu thuật cuốn:**

  • Chảy máu (thường gặp — đa số tự cầm)

  • Sẹo dính (cuốn mũi giữa với vách ngăn)

  • Teo niêm mạc — mũi khô, đóng váy

  • Hội chứng mũi rỗng (Empty Nose Syndrome — ENS) — cảm giác ngạt mũi nhưng hốc mũi rộng

Ngoại khoa

  • Lệch vách ngăn gây nghẹt mũi (không đáp ứng nội khoa)

  • Tụ máu vách ngăn (1-2%) — cần dẫn lưu ngay

| Cắt toàn phần | +++ | 4-6 tuần | Cao (ENS) |

| Cắt bán phần | ++ | 2-4 tuần | Trung bình |

Thuật toán tiếp cận

[Tiếp cận Phẫu thuật Vách ngăn và Cuốn Mũi]
│
├── Đánh giá ban đầu
│   ├── Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng
│   └── Nội soi mũi xoang
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── CT / MRI nếu cần
│
├── Chẩn đoán và phân loại
│
├── Điều trị
│   ├── Nội khoa
│   └── Ngoại khoa (nếu thất bại nội khoa)
│
└── Theo dõi và tái khám

Bảng quan trọng

Killian Cottle
Rạch sụn Không rạch sụn
Cắt bỏ sụn rộng Bảo tồn tối đa sụn
Nguy cơ thủng vách cao hơn Thủng vách thấp hơn
Mất chống đỡ sống mũi (ít) Chống đỡ sống mũi tốt hơn
Kỹ thuật Giảm thể tích Thời gian hồi phục Biến chứng
Cắt toàn phần +++ 4-6 tuần Cao (ENS)
Cắt bán phần ++ 2-4 tuần Trung bình
RF + 2-4 ngày Thấp
Microdebrider ++ 1-2 tuần Thấp
Turbinoplasty ++ 2-3 tuần Thấp

Clinical Pearls

Clinical Pearls

  • Septoplasty: luôn tách màng đáy dưới màng xương — tránh rách niêm mạc**
  • Kiểm tra vách ngăn hai bên cuối mổ: không để tụ máu vách**
  • Hạn chế cắt bỏ cuốn mũi giữa — nguy cơ ảnh hưởng khứu giác
  • ENS (Empty Nose Syndrome) là biến chứng nặng — tránh cắt cuốn quá mức
  • Sau septoplasty: nẹp vách silicon (2-3 ngày) giúp ổn định và chống dính

Điểm thi nội trú

Điểm thi nội trú

  • Septoplasty: luôn tách màng đáy dưới màng xương — tránh rách niêm mạc**
  • Kiểm tra vách ngăn hai bên cuối mổ: không để tụ máu vách**
  • Hạn chế cắt bỏ cuốn mũi giữa — nguy cơ ảnh hưởng khứu giác
  • ENS (Empty Nose Syndrome) là biến chứng nặng — tránh cắt cuốn quá mức
  • Sau septoplasty: nẹp vách silicon (2-3 ngày) giúp ổn định và chống dính
  • Septoplasty: gây mê toàn thân hoặc tê tại chỗ + an thần
  • Chỉ định và nguyên tắc điều trị
  • Biến chứng và cách xử trí
  • Các mốc giải phẫu quan trọng
  • Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary

Tóm tắt Chương 49

Phẫu thuật Vách ngăn và Cuốn Mũi — 3 mục tiêu, 92 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - hiểu kỹ thuật septoplasty cổ điển (killian) và bảo tồn (cottle), - nắm vững các kỹ thuật cắt cuốn mũi: toàn phần, bán phần, rf, microdebrider, turbinoplasty.

Liên kết kiến thức

  • PT vách ngăn + cuốn mũi → Cải thiện thông khí → Phẫu thuật chức năng

Liên kết đến các chương

Câu hỏi tự lượng giá

Câu hỏi ôn tập
    1. So sánh kỹ thuật Killian và Cottle — ưu nhược điểm
    1. Tại sao không nên cắt cuốn toàn phần?
    1. Các kỹ thuật giảm thể tích cuốn — RF vs microdebrider vs turbinoplasty
    1. Biến chứng phẫu thuật vách ngăn — cách phòng tránh?
    1. Hội chứng mũi rỗng (ENS) — cơ chế, triệu chứng, cách phòng tránh

Tài liệu tham khảo

  • Killian G. Submucous resection of the nasal septum. Arch Laryngol 1904
  • Cottle MH. Nasal septum surgery: conservation approach. Arch Otolaryngol 1949
  • Passàli D, Bellussi L. Turbinate surgery: state of the art. Otolaryngol Head Neck Surg 2021
  • Willatt D. Evidence-based review of septoplasty. Clin Otolaryngol 2022

Tags

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNangCao