Chương 42: Biến chứng PT Nội Soi Xoang: Phòng ngừa và Xử trí¶

Tên gốc: 42 Complications of Endoscopic Sinus Surgery- Prevention and Management

Tổng quan¶

Biến chứng PT Nội Soi Xoang: Phòng ngừa và Xử trí: Chương này giúp người học - phân loại biến chứng fess: nhẹ, vừa, nặng.; - nắm cách phòng ngừa biến chứng: giải phẫu, hình ảnh, kỹ thuật.; - xử trí chảy máu, tổn thương ổ mắt (hematoma, tổn thương cơ/tk thị giác), dò dnt, tổn thương đm cảnh..

Mục tiêu học tập¶

Phân loại biến chứng FESS: nhẹ, vừa, nặng.
Nắm cách phòng ngừa biến chứng: giải phẫu, hình ảnh, kỹ thuật.
Xử trí chảy máu, tổn thương ổ mắt (hematoma, tổn thương cơ/TK thị giác), dò DNT, tổn thương ĐM cảnh.
Hiểu quy trình "cấp cứu" khi xảy ra biến chứng.

Phân loại¶

Phân loại

| Mức độ | Ví dụ | Tần suất |

| Nhẹ | Chảy máu mũi nhẹ, dính niêm mạc (synechiae), hẹp lỗ thông, đau mặt nhẹ | 5–15% |

| Vừa | Chảy máu cần can thiệp (bấc mũi, truyền máu), tụ máu ổ mắt nhẹ, viêm mô tế bào ổ mắt | 1–5% |

| Nặng | Tổn thương TK thị giác (mù mắt), tổn thương cơ ổ mắt, dò DNT, chảy máu ĐM cảnh, tổn thương não | 0.1–1% |

| Rất nặng | Tử vong | < 0.01% |

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

a. Chảy máu mũi thông thường¶
Cơ chế:** máu chảy vào ổ mắt từ tổn thương AEA, lamina papyracea, hoặc nhánh ĐM mắt.
1. Rút bấc mũi ngay lập tức (nếu đang đặt).
Đặt lại bấc:** keo fibrin, gelfoam, bấc mũi.

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Triệu chứng:** đau mắt, lồi mắt (proptosis), tụ máu mi mắt, giảm thị lực.

Chẩn đoán¶

CT Scan¶

Kiểm tra:** CT cisternography hoặc MRI sau 3–6 tháng.
CT scan xem trước — xác định cấu trúc nguy hiểm.

Xét nghiệm¶

Xử trí tụ máu nặng:**
Triệu chứng:** chảy nước trong từ mũi (một bên), test beta-2 transferrin (+), halo sign.

Điều trị¶

Nội khoa¶

Phòng ngừa:** kiểm soát HA (MAP 60–70), không dùng chống đông, thuốc co mạch đầy đủ.
1. Thuốc: dexamethasone 8–10mg IV, acetazolamide 500mg IV.
Xử trí:** giải phóng cơ ngay, không cắt. Khâu cơ bởi phẫu thuật viên mắt. Cortcosteroid liều cao.
Xử trí:** dexamethasone cao liều IV, chụp CT/mạch loại trừ tụ máu. Nếu do chèn ép → giải áp.
Xử trí:** hội chẩn ngoại thần kinh, kháng sinh phổ rộng (ceftriaxone + metronidazole), vá dò DNT.
Biến chứng Phẫu thuật Nội soi Xoang — Phòng ngừa và Xử trí — Ghi chú Nội trú TMH¶
Xử trí:** bấc mũi (Merocel, NasoPore), bấc thấm (ribbon gauze) hoặc bóng chèn (Foley).
Nếu chảy sau rút bấc → nội soi tìm điểm chảy, cautery AgNO₃ hoặc bipolar.
b. Chảy máu ĐM sàng trước (AEA)¶
Phòng ngừa:** xác định AEA trên CT (nằm trong khe sàng — ethmoidal notch). Nếu AEA thấp bất thường (có cuống mạch), tránh vùng này.
Xử trí:**
Bipolar hoặc clip (nếu thấy rõ).
Không dùng monopolar (điện truyền qua lamina papyracea → ổ mắt).
Nếu không cầm được: nhét bấc mũi trước, chụp DSA gây tắc mạch (embolization).
c. Chảy máu ĐM cảnh trong (ICA)¶
Cấp cứu tối khẩn.**
Dấu hiệu:** máu phun thành tia đỏ tươi từ thành sau/bên xoang bướm.
1. Bình tĩnh — không rút ống nội soi. Thông báo cho toàn team.
1. Nhét bấc mũi trước + sau (hoặc bóng Foley 30mL).
1. Giữ chặt bấc trong 5–10 phút bằng tay hoặc kẹp.
1. Gọi hỗ trợ: ngoại thần kinh, chụp mạch (DSA).
1. Không đưa dụng cụ vào lại — không lau, không rút bấc.
1. Gây tắc mạch (embolization) là phương pháp chọn lựa.
Tiên lượng:** 10–30% tử vong, 25–35% di chứng thần kinh nếu được cấp cứu kịp.
1. Mở hốc mắt cấp (orbital decompression) → hội chẩn mắt ngay.
1. Mù mắt không hồi phục nếu không giải áp trong vòng 60–90 phút.
Phòng ngừa:** không mổ mù khi không có CT, không dùng forceps mạnh vùng giấy, xác định rõ lamina papyracea.
b. Tổn thương cơ trực trong (Medial Rectus)¶
Cơ chế:** lọt cơ qua lamina papyracea vào xoang sàng do hút mạnh hoặc forceps kẹp nhầm.
Dấu hiệu:** hạn chế vận nhãn (gấp kém, nhìn đôi), test kéo (forced duction) dương tính.
Tiên lượng:** thường hồi phục một phần, nhưng song thị (diplopia) có thể kéo dài.
c. Tổn thương TK thị giác (Optic nerve)¶
Cơ chế:** tổn thương trực tiếp (xương vỡ/nhiệt/áp lực) hoặc thiếu máu thứ phát (hematoma chèn ép).
Triệu chứng:** mất thị lực, đồng tử không phản xạ, APD (afferent pupillary defect) dương tính.
Phòng ngừa:** xác định Onodi cell, vị trí TK thị giác trên CT, dùng IGS.

Ngoại khoa¶

1. Cắt góc mi (Lateral canthotomy + cantholysis) — mở góc mắt giải áp ổ mắt.
Mỗi phòng mổ FESS nên có sẵn dụng cụ: canthotomy kit, bóng Foley, keo gelfoam, bipolar.
Xử trí:** giải phóng cơ ngay, không cắt. Khâu cơ bởi phẫu thuật viên mắt. Cortcosteroid liều cao.
Xử trí:** hội chẩn ngoại thần kinh, kháng sinh phổ rộng (ceftriaxone + metronidazole), vá dò DNT.

Biến chứng¶

Biến chứng có thể gặp

Biến chứng nặng hiếm nhưng khó xử lý — cần sẵn sàng kế hoạch xử trí.
Mọi biến chứng ổ mắt cần hội chẩn mắt cùng lúc.
Mọi biến chứng nội sọ cần ngoại thần kinh.
Báo cáo và rút kinh nghiệm — viết biên bản biến chứng.

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Biến chứng PT Nội Soi Xoang: Phòng ngừa và Xử trí]
│
├── Trước mổ
│   ├── Đánh giá chỉ định: thất bại nội khoa, biến chứng, u
│   ├── Chẩn đoán hình ảnh: CT scan xoang, MRI nếu cần
│   ├── Nội soi: đánh giá chi tiết giải phẫu và bệnh lý
│   └── Chuẩn bị: corticoid trước mổ, kháng sinh nếu viêm
│
├── Trong mổ
│   ├── Thiết lập: navigation, máy cắt, nội soi 0°/30°/45°/70°
│   ├── Kỹ thuật: bảo tồn niêm mạc, cầm máu cẩn thận
│   └── Xử trí biến chứng nếu có
│
├── Hậu phẫu
│   ├── Nội soi làm sạch định kỳ
│   ├── Thuốc: corticoid, kháng sinh, rửa mũi
│   └── Theo dõi biến chứng: chảy máu, dính, hẹp lỗ thông
│
└── Dài hạn
    ├── Kiểm soát bệnh nền (dị ứng, polyp, asthma)
    └── Đánh giá kết quả và phát hiện tái phát

Bảng quan trọng¶

Mức độ	Ví dụ	Tần suất
Nhẹ	Chảy máu mũi nhẹ, dính niêm mạc (synechiae), hẹp lỗ thông, đau mặt nhẹ	5–15%
Vừa	Chảy máu cần can thiệp (bấc mũi, truyền máu), tụ máu ổ mắt nhẹ, viêm mô tế bào ổ mắt	1–5%
Nặng	Tổn thương TK thị giác (mù mắt), tổn thương cơ ổ mắt, dò DNT, chảy máu ĐM cảnh, tổn thương não	0.1–1%
Rất nặng	Tử vong	< 0.01%

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

"The best treatment for a complication is prevention."
Biến chứng hay xảy ra nhất ở BN: revision FESS, mất mốc giải phẫu, bất thường bẩm sinh (dehiscence).
Mất thị lực cần giải áp trong 60 phút — canthotomy là kỹ năng sống còn.
Dò DNT thường không phát hiện trong mổ — nếu nghi ngờ, dùng test beta-2 transferrin.
Nếu không chắc vị trí → dừng, gọi người có kinh nghiệm.
Tổn thương ĐM cảnh: nhét bấc chặt, không rút bấc, chụp DSA khẩn.
Bình tĩnh là vũ khí mạnh nhất khi gặp biến chứng.
"Có 3 loại phẫu thuật viên: người từng gặp biến chứng, người sắp gặp biến chứng, và người nói dối."

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

"The best treatment for a complication is prevention."
Biến chứng hay xảy ra nhất ở BN: revision FESS, mất mốc giải phẫu, bất thường bẩm sinh (dehiscence).
Mất thị lực cần giải áp trong 60 phút — canthotomy là kỹ năng sống còn.
Dò DNT thường không phát hiện trong mổ — nếu nghi ngờ, dùng test beta-2 transferrin.
Nếu không chắc vị trí → dừng, gọi người có kinh nghiệm.
Tổn thương ĐM cảnh: nhét bấc chặt, không rút bấc, chụp DSA khẩn.

Biến chứng và cách xử trí
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 42

Biến chứng PT Nội Soi Xoang: Phòng ngừa và Xử trí — 4 mục tiêu, 58 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - phân loại biến chứng fess: nhẹ, vừa, nặng., - nắm cách phòng ngừa biến chứng: giải phẫu, hình ảnh, kỹ thuật..

Liên kết kiến thức¶

Biến chứng FESS → Tổn thương sàng mắt → Xử trí cấp cứu

Liên kết đến các chương¶

Chương 11: Chẩn đoán VMX — Tiền phẫu chẩn đoán
Chương 40: Hậu phẫu — Chăm sóc sau mổ
Chương 24: Biến chứng VMX — Biến chứng nội sọ

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Khi thấy máu phun tia đỏ tươi từ thành sau xoang bướm, chẩn đoán và xử trí?
1. Bệnh nhân lồi mắt + giảm thị lực 2 phút sau khi mở xoang sàng — làm gì đầu tiên?
1. Phân biệt dò DNT và chảy nước mũi thông thường.
1. Tại sao không dùng monopolar gần lamina papyracea?
1. Canthotomy + cantholysis — kỹ thuật và chỉ định khi nào?

Tài liệu tham khảo¶

Stammberger H. Complications of FESS. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1992.
Wormald PJ. Endoscopic Sinus Surgery. 4th ed. 2018.
Lund VJ, et al. FESS complications and management. Rhinology. 2001.
Meyers AD. Prevention of complications in sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2010.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNoiSoi¶