Chương 18: Điều trị Kháng Nhiễm cho VMX¶

Tên gốc: 18 Anti-Infective Medical Therapies for Rhinosinusitis

Tổng quan¶

Điều trị Kháng Nhiễm cho VMX: Chương này giúp người học - nắm nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong abrs và crs; - biết đường dùng, thời gian điều trị cho từng thể bệnh; - hiểu vai trò của kháng nấm trong viêm xoang do nấm.

Mục tiêu học tập¶

Nắm nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong ABRS và CRS
Biết đường dùng, thời gian điều trị cho từng thể bệnh
Hiểu vai trò của kháng nấm trong viêm xoang do nấm
Phân biệt chỉ định kháng sinh trong CRS (đợt cấp, dự phòng, tác dụng kháng viêm)

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Căn nguyên vi khuẩn:** S. pneumoniae (30-40%), H. influenzae (20-30%), M. catarrhalis (10-20%), S. pyogenes, S. aureus
| Mức độ | Phác đồ 1 | Phác đồ thay thế |
| Nhẹ (không kháng thuốc) | Amoxicillin 500mg x 3 lần/ngày | Cefdinir, cefpodoxime |
| Vừa (nghi ngờ kháng S. pneumoniae) | Amoxicillin cao liều 1g x 3 lần/ngày | Levofloxacin 750mg/ngày |
| Nặng/kháng β-lactamase | Amoxicillin/clavulanate 875/125mg x 2 lần/ngày | Moxifloxacin 400mg/ngày |
| Dị ứng penicillin | Doxycycline 100mg x 2 | Levofloxacin, moxifloxacin |
| Trẻ em | Amoxicillin 45-90 mg/kg/ngày chia 3 | Augmentin ES (dạng siro) |
Thời gian điều trị:**
Không biến chứng: 5-7 ngày
Có biến chứng/nặng: 10-14 ngày
CRS đợt cấp: 10-14 ngày
Đường dùng:** Uống là chính; tĩnh mạch khi nặng, không uống được hoặc biến chứng ổ mắt/nội sọ
Nếu đã dùng amoxicillin → chuyển Augmentin hoặc FQ
Nếu nghi ngờ MRSA → thêm TMP-SMX hoặc clindamycin (dựa trên cấy)
Chọc dò xoang hàm ít làm ở lâm sàng — cấy khe giữa là đủ cho hầu hết

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Xác định đợt cấp: triệu chứng nặng lên rõ, có mủ khe giữa

Chẩn đoán¶

Xét nghiệm¶

Nếu nghi ngờ biofilm/MRSA → cấy dịch, đổi kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ

Điều trị¶

Nội khoa¶

ABRS: kháng sinh 5-7 ngày là đủ, không dùng kéo dài
Không kê kháng sinh cho CRS ổn định — chỉ khi có đợt cấp hoặc mủ
Dùng macrolide cho CRSsNP thất bại corticosteroid — cần kiểm tra ECG trước
Khi có biến chứng ổ mắt/nội sọ → kháng sinh tĩnh mạch phổ rộng ngay
ABRS (viêm xoang cấp vi khuẩn):** kháng sinh đường uống là chính
CRS (viêm xoang mạn):** kháng sinh KHÔNG phải điều trị nền tảng — chỉ dùng khi có đợt cấp vi khuẩn hoặc CRS có biofilm/ MRSA
CRS với macrolide:** tác dụng kháng viêm + điều hòa miễn dịch (không phải kháng sinh đơn thuần)
Cấy dịch mủ (nội soi) → kháng sinh đồ → chọn kháng sinh co cụm
Thời gian: 10-14 ngày
3.2 Macrolide điều hòa miễn dịch trong CRS¶
Chỉ định (EPOS 2020):** CRSsNP (không polyp) sau FESS, thất bại điều trị nội khoa tối ưu
Tác dụng kháng viêm: giảm IL-8, TNF-α, giảm xâm nhập neutrophil
Liều và thời gian:**
Clarithromycin 250-500mg/ngày ± 250mg x 2 (tùy phác đồ) × 8-16 tuần
Azithromycin 500mg/ngày × 3 ngày/tuần × 12 tuần
Roxithromycin 150mg x 2 lần/ngày × 12 tuần
Theo dõi:** ECG (QT kéo dài), men gan, tương tác thuốc (statin, warfarin...)
Hiệu quả:** Cần ≥12 tuần mới ghi nhận cải thiện
3.3 Kháng sinh dạng rửa/xịt (off-label)¶
Gentamicin 80mg/L** — phổ rộng, có thể diệt Pseudomonas
Tobramycin 80mg/L** — tương tự
TMP-SMX DS 1 viên x 2 lần/ngày (nhẹ- vừa)
Doxycycline 100mg x 2 lần/ngày
Clindamycin 300-450mg x 3 lần/ngày (nếu D-test âm)
Linezolid 600mg x 2 lần/ngày (đắt, kiêng tương tác)
Thời gian: 10-21 ngày tùy mức độ
CIFRS (mạn xâm lấn):** Voriconazole đường uống 200-400mg/ngày × ≥3 tháng

Chỉ định cấy:** CRS đợt cấp, thất bại kháng sinh empiric, CRS nặng, MRSA, bệnh nhân suy giảm miễn dịch

| ABRS nhẹ | Amoxicillin | 5-7 ngày |

| ABRS nặng | Augmentin / FQ | 7-10 ngày |

| ABRS có biến chứng | Kháng sinh TM (ceftriaxone, vancomycin) | 10-14 ngày |

| CRS đợt cấp | Cấy + kháng sinh co cụm | 10-14 ngày |

| CRSsNP + macrolide | Clarithromycin | 8-16 tuần |

| CRS + MRSA | TMP-SMX / doxycycline | 10-21 ngày |

| AFRS | PT + corticosteroid ± itraconazole | - |

| AIFRS | PT + Amphotericin B | ≥4-6 tuần |

| CIFRS | PT + Voriconazole | ≥3-6 tháng |

Điều trị kháng nhiễm cho Viêm xoang — Ghi chú Nội trú TMH¶
Nấm:** kháng nấm chỉ dùng cho thể xâm lấn và một số AFRS chọn lọc
Nếu không có cấy: empiric cho CRS (chủ yếu S. aureus, Pseudomonas, anaerobes)
Augmentin hoặc levofloxacin ± metronidazole (nghi ngờ kỵ khí)
Cơ chế:**
Giảm sản xuất biofilm (quorum sensing)
Cải thiện thanh thải nhầy - lông (MCC)
Mupirocin 0.05%** pha nước muối rửa (dùng sau FESS) — ức chế S. aureus biofilm
Chỉ định: CRS sau FESS có biofilm dai dẳng, MRSA
3.4 MRSA trong CRS¶
Cấy (+) MRSA + đợt cấp → điều trị:
Vancomycin tĩnh mạch (nặng)
U nấm xoang (fungal ball):** KHÔNG cần kháng nấm toàn thân — chỉ phẫu thuật
AFRS:** Kháng nấm đường uống (itraconazole) có vai trò hạn chế, tranh cãi — một số trung tâm dùng cho tái phát nhiều
AIFRS (cấp xâm lấn):** Amphotericin B tĩnh mạch — ưu tiên (xem bài 17)
Kỹ thuật lấy mẫu:** Nội soi khe giữa (middle meatal culture) — độ nhạy-đặc hiệu gần tương đương chọc dò xoang hàm
Chọc dò xoang hàm:** "Gold standard" — chỉ định khi cấy bề mặt không đủ tin cậy hoặc nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí
Dịch mủ gửi: nhuộm Gram + cấy hiếu khí kỵ khí

| Thể | Điều trị | Thời gian |

| U nấm xoang | PT — không kháng nấm | - |

Ngoại khoa¶

Cấy dịch mủ (nội soi) → kháng sinh đồ → chọn kháng sinh co cụm
Chỉ định (EPOS 2020):** CRSsNP (không polyp) sau FESS, thất bại điều trị nội khoa tối ưu
Chỉ định cấy:** CRS đợt cấp, thất bại kháng sinh empiric, CRS nặng, MRSA, bệnh nhân suy giảm miễn dịch

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Điều trị Kháng Nhiễm cho VMX]
│
├── Triệu chứng lâm sàng
│   ├── Triệu chứng cơ năng (mũi, mặt, họng, mắt)
│   ├── Thời gian: cấp (<4 tuần) / bán cấp / mạn (>12 tuần)
│   └── Yếu tố nguy cơ: dị ứng, hen, NSAID, miễn dịch
│
├── Thăm khám
│   ├── Đánh giá niêm mạc, cuốn mũi, khe giữa
│   ├── Polyp: độ 0–4 theo Lildholdt / Davos
│   └── Dịch tiết: nhầy, mủ, máu, nấm
│
├── Chẩn đoán xác định
├── Chẩn đoán phân biệt
│   ├── Nguyên nhân mũi xoang
│   └── Nguyên nhân ngoài mũi xoang (đau đầu, răng hàm mặt, mắt)
│
├── Điều trị nội khoa
│   ├── Thuốc: corticoid xịt/rửa, kháng sinh, kháng viêm
│   ├── Kiểm soát yếu tố nền (dị ứng, hen, môi trường)
│   └── Đánh giá sau 4–12 tuần điều trị
│
├── Chuyển phẫu thuật
│   └── FESS nếu thất bại nội khoa tối đa
│
└── Theo dõi dài hạn
    └── Tái khám, nội soi định kỳ, kiểm soát tái phát

Bảng quan trọng¶

Mức độ	Phác đồ 1	Phác đồ thay thế
Nhẹ (không kháng thuốc)	Amoxicillin 500mg x 3 lần/ngày	Cefdinir, cefpodoxime
Vừa (nghi ngờ kháng S. pneumoniae)	Amoxicillin cao liều 1g x 3 lần/ngày	Levofloxacin 750mg/ngày
Nặng/kháng β-lactamase	Amoxicillin/clavulanate 875/125mg x 2 lần/ngày	Moxifloxacin 400mg/ngày
Dị ứng penicillin	Doxycycline 100mg x 2	Levofloxacin, moxifloxacin
Trẻ em	Amoxicillin 45-90 mg/kg/ngày chia 3	Augmentin ES (dạng siro)

Thuốc	Liều	Độc tính chính	Theo dõi
Amphotericin B liposomal	5-10 mg/kg/ngày	Độc thận, hạ K+, hạ Mg	Creatinin, K+, Mg
Voriconazole	6mg/kg x2 (tải), 4mg/kg x2 (duy trì)	Độc gan, QT kéo dài, photopsia	Nồng độ thuốc, men gan
Itraconazole	200-400mg/ngày	Độc gan, suy tim	Men gan, ECG
Isavuconazole	200mg x 3 (tải), 200mg/ngày	Độc gan, QT kéo dài	Men gan

Thể	Điều trị	Thời gian
ABRS nhẹ	Amoxicillin	5-7 ngày
ABRS nặng	Augmentin / FQ	7-10 ngày
ABRS có biến chứng	Kháng sinh TM (ceftriaxone, vancomycin)	10-14 ngày
CRS đợt cấp	Cấy + kháng sinh co cụm	10-14 ngày
CRSsNP + macrolide	Clarithromycin	8-16 tuần
CRS + MRSA	TMP-SMX / doxycycline	10-21 ngày
U nấm xoang	PT — không kháng nấm	-
AFRS	PT + corticosteroid ± itraconazole	-
AIFRS	PT + Amphotericin B	≥4-6 tuần
CIFRS	PT + Voriconazole	≥3-6 tháng

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

ABRS:** amoxicillin vẫn là lựa chọn đầu tay — augmentin hoặc FQ khi nghi ngờ kháng
Macrolide trong CRS là kháng viêm — cần 8-16 tuần mới có tác dụng; không phải kháng sinh diệt khuẩn
Không dùng kháng sinh cho CRS ổn định — gây loạn khuẩn (dysbiosis), tăng biofilm
Cấy khe giữa là phương pháp đáng tin cậy — tương đương chọc dò xoang hàm (độ nhạy 80%, đặc hiệu 90%)
Mupirocin rửa mũi: chỉ dùng sau FESS, không dùng khi chưa mổ
Amphotericin B liposomal đắt nhưng độc thận ít hơn — dùng cho AIFRS
Voriconazole: theo dõi nồng độ (TDM) — mục tiêu 2-6 μg/mL

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

ABRS:** amoxicillin vẫn là lựa chọn đầu tay — augmentin hoặc FQ khi nghi ngờ kháng
Macrolide trong CRS là kháng viêm — cần 8-16 tuần mới có tác dụng; không phải kháng sinh diệt khuẩn
Không dùng kháng sinh cho CRS ổn định — gây loạn khuẩn (dysbiosis), tăng biofilm
Cấy khe giữa là phương pháp đáng tin cậy — tương đương chọc dò xoang hàm (độ nhạy 80%, đặc hiệu 90%)
Mupirocin rửa mũi: chỉ dùng sau FESS, không dùng khi chưa mổ
Amphotericin B liposomal đắt nhưng độc thận ít hơn — dùng cho AIFRS

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Căn nguyên và yếu tố nguy cơ
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 18

Điều trị Kháng Nhiễm cho VMX — 4 mục tiêu, 72 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - nắm nguyên tắc lựa chọn kháng sinh trong abrs và crs, - biết đường dùng, thời gian điều trị cho từng thể bệnh.

Liên kết kiến thức¶

Điều trị Kháng Nhiễm cho VMX → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Nền tảng giải phẫu
Chương 31: FESS — Phẫu thuật nội soi chức năng

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Phác đồ kháng sinh đầu tay cho ABRS không biến chứng?
1. Chỉ định macrolide trong CRS là gì? Thời gian?
1. Khi nào cần cấy dịch mũi (culture-guided therapy)?
1. Tại sao không dùng kháng sinh cho CRS ổn định?
1. Điều trị MRSA trong CRS bằng thuốc nào?
1. Vai trò của mupirocin trong CRS?
1. Kháng nấm cho u nấm xoang hàm: có hay không?
1. Thời gian điều trị AIFRS bằng amphotericin B?

Tài liệu tham khảo¶

Fokkens WJ, et al. "EPOS 2020." Rhinology. 2020.
Rosenfeld RM, et al. "Clinical practice guideline (update): adult sinusitis." Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1-39.
Chow AW, et al. "IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults." Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112.
Head K, et al. "Antibiotics for ABRS in primary care." Cochrane Database Syst Rev. 2016;7:CD011094.
Wallwork B, et al. "A double-blind RCT of macrolide in CRS." Laryngoscope. 2006;116:189-193.
Maniakas A, Desrosiers M. "MRSA in CRS." Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(4):536-543.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #ViemXoang¶