Chương 30: Gây mê trong PT Nội Soi Xoang¶

Tên gốc: 30 Anesthetic Considerations for Endoscopic Sinus Surgery

Tổng quan¶

Gây mê trong PT Nội Soi Xoang: Chương này giúp người học - nắm được các phương pháp gây mê: gây mê toàn thân (tth), gây tê tại chỗ kết hợp an thần.; - hiểu cơ chế và cách sử dụng thuốc tê co mạch (cocaine, adrenaline, oxymetazoline) trong mổ xoang.; - kiểm soát huyết áp và giảm chảy máu trong mổ (controlled hypotension)..

Mục tiêu học tập¶

Nắm được các phương pháp gây mê: gây mê toàn thân (TTH), gây tê tại chỗ kết hợp an thần.
Hiểu cơ chế và cách sử dụng thuốc tê co mạch (cocaine, adrenaline, oxymetazoline) trong mổ xoang.
Kiểm soát huyết áp và giảm chảy máu trong mổ (controlled hypotension).
Xử trí các chống chỉ định — đặc biệt là thuốc chống đông, tiểu đường, tăng HA.

Phân loại¶

Phân loại

Chảy máu nhiều là kẻ thù số 1 của phẫu thuật nội soi xoang. Một giọt máu có thể làm mất toàn bộ tầm nhìn.

Các biện pháp:

Tư thế bệnh nhân: đầu nâng cao 15–30°, nghiêng nhẹ về phía mổ.
Hạ huyết áp chỉ huy (controlled hypotension): MAP 60–70 mmHg nếu BN cho phép.
Tránh hạ áp quá mức ở người già, bệnh mạch vành, suy thận.
Thuốc co mạch tại chỗ:
Adrenaline 1:1000 – 1:10,000 thấm bấc coton.
Cocaine 4–5%: gây tê + co mạch mạnh. Liều tối đa 200mg (≈ 4mL dung dịch 5%). Tránh ở BN có bệnh mạch vành, tăng HA không kiểm soát.
Oxymetazoline (Afrin): thay thế an toàn hơn, ít tác dụng phụ tim mạch.
Tetracaine + adrenaline: thay thế cocaine, ít độc hơn.
Tránh làm tăng áp lực tĩnh mạch: ho, rặn, PEEP cao, tư thế Trendelenburg.

Chẩn đoán¶

Khai thác bệnh sử¶

Hội chẩn tiền mê (preoperative anesthesia consult) với các BN có: tiền sử tim mạch, tăng HA, rối loạn đông máu, dùng NSAIDs dài ngày.
Tránh dùng cocaine ở BN bệnh mạch vành, tiền sử đột quỵ, hoặc đang dùng MAO inhibitors.

Điều trị¶

Nội khoa¶

Aspirin:** nên ngưng 7–10 ngày trước mổ.
Clopidogrel (Plavix):** ngưng 5–7 ngày.
Warfarin:** ngưng 3–5 ngày, INR ≤ 1.5 trước mổ. Cân nhắc heparin trong lượng thấp nếu nguy cơ huyết khối cao.
NOAC (rivaroxaban, apixaban, dabigatran):** ngưng 24–48 giờ tùy thuốc và chức năng thận.
Gây mê trong Phẫu thuật Nội soi Xoang — Ghi chú Nội trú TMH¶
Gây mê toàn thân (general anesthesia):** tiêu chuẩn vàng cho FESS. Đặt NKQ (ET tube) hoặc thanh quản (LMA). Cần ống RAE (Ring-Adair-Elwyn) ở góc mép miệng để tránh vướng dụng cụ.
Gây tê tại chỗ + an thần (local + sedation):** dùng cho các thủ thuật ít xâm lấn, BN có nguy cơ cao với GA. Tuy nhiên ít kiểm soát được chảy máu và hạn chế tầm nhìn.
Trường hợp cấp cứu:** hội chẩn với bác sĩ gây mê và tim mạch.
Propofol:** giảm chảy máu — ưu tiên trong duy trì mê.
Sevoflurane:** giãn mạch nhẹ, dùng phổ biến.
Remifentanil:** giảm đau mạnh, giúp hạ áp, rút ngắn thời gian hồi tỉnh.
Ketamine:** làm tăng huyết áp — không ưu tiên trong FESS.
Nitrous oxide (N₂O):** tránh vì làm căng phồng ruột, dễ gây nôn và tăng áp lực nội sọ.

Ngoại khoa¶

Tất cả BN mổ FESS nên được gây mê toàn thân, đặt NKQ, kiểm soát huyết áp và đường thở.
Aspirin:** nên ngưng 7–10 ngày trước mổ.
Warfarin:** ngưng 3–5 ngày, INR ≤ 1.5 trước mổ. Cân nhắc heparin trong lượng thấp nếu nguy cơ huyết khối cao.

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Gây mê trong PT Nội Soi Xoang]
│
├── Trước mổ
│   ├── Đánh giá chỉ định: thất bại nội khoa, biến chứng, u
│   ├── Chẩn đoán hình ảnh: CT scan xoang, MRI nếu cần
│   ├── Nội soi: đánh giá chi tiết giải phẫu và bệnh lý
│   └── Chuẩn bị: corticoid trước mổ, kháng sinh nếu viêm
│
├── Trong mổ
│   ├── Thiết lập: navigation, máy cắt, nội soi 0°/30°/45°/70°
│   ├── Kỹ thuật: bảo tồn niêm mạc, cầm máu cẩn thận
│   └── Xử trí biến chứng nếu có
│
├── Hậu phẫu
│   ├── Nội soi làm sạch định kỳ
│   ├── Thuốc: corticoid, kháng sinh, rửa mũi
│   └── Theo dõi biến chứng: chảy máu, dính, hẹp lỗ thông
│
└── Dài hạn
    ├── Kiểm soát bệnh nền (dị ứng, polyp, asthma)
    └── Đánh giá kết quả và phát hiện tái phát

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

"The surgeon controls the bleeding, the anesthesiologist controls the surgeon" — tầm nhìn tốt phụ thuộc vào gây mê tốt.
Không dùng cocaine quá 200mg (≈ 4mL dung dịch 5%) để tránh độc tính thần kinh - tim mạch.
Nếu MAP < 60mmHg kéo dài ở BN có bệnh lý mạch máu não — nguy cơ thiếu máu não.
Chỉ dùng thuốc co mạch một bên mũi, chờ 5–10 phút trước khi xử lý bên kia.
Trước khi tiêm adrenaline: hút ngược (aspirate) để tránh tiêm vào mạch máu.
BN đang dùng thuốc chống đông → thảo luận với bác sĩ tim mạch/điều trị trước khi ngưng.
Tất cả BN uống Aspirin dự phòng tim mạch cần được đánh giá nguy cơ - lợi ích.

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

"The surgeon controls the bleeding, the anesthesiologist controls the surgeon" — tầm nhìn tốt phụ thuộc vào gây mê tốt.
Không dùng cocaine quá 200mg (≈ 4mL dung dịch 5%) để tránh độc tính thần kinh - tim mạch.
Nếu MAP < 60mmHg kéo dài ở BN có bệnh lý mạch máu não — nguy cơ thiếu máu não.
Chỉ dùng thuốc co mạch một bên mũi, chờ 5–10 phút trước khi xử lý bên kia.
Trước khi tiêm adrenaline: hút ngược (aspirate) để tránh tiêm vào mạch máu.
BN đang dùng thuốc chống đông → thảo luận với bác sĩ tim mạch/điều trị trước khi ngưng.

Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 30

Gây mê trong PT Nội Soi Xoang — 4 mục tiêu, 24 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - nắm được các phương pháp gây mê: gây mê toàn thân (tth), gây tê tại chỗ kết hợp an thần., - hiểu cơ chế và cách sử dụng thuốc tê co mạch (cocaine, adrenaline, oxymetazoline) trong mổ xoang..

Liên kết kiến thức¶

Gây mê trong PT Nội Soi Xoang → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 11: Chẩn đoán VMX — Tiền phẫu chẩn đoán
Chương 40: Hậu phẫu — Chăm sóc sau mổ

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Liều tối đa cocaine 5% dùng trong mổ là bao nhiêu mL?
1. MAP mục tiêu trong FESS là bao nhiêu? Khi nào không nên hạ áp?
1. Kể tên 3 thuốc co mạch thường dùng nhất trong nội soi xoang. So sánh ưu nhược điểm.
1. Bệnh nhân dùng Rivaroxaban rung nhĩ, cần mổ FESS — xử trí thế nào?
1. Tại sao nitrous oxide (N₂O) không được khuyến cáo trong FESS?

Tài liệu tham khảo¶

Anand VK, et al. Anesthetic considerations in endoscopic sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2010.
Wormald PJ. Endoscopic Sinus Surgery: Anatomy, Three-Dimensional Reconstruction, and Surgical Technique. 4th ed. 2018.
Ko MT, et al. Anesthesia for endoscopic sinus surgery. In: Cummings Otolaryngology. 7th ed.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNoiSoi¶