Chương 46: U Mũi Xoang Ác tính¶
Tên gốc: 46 Malignant Sinonasal Tumors
Tổng quan¶
U Mũi Xoang Ác tính: Chương này giúp người học - nhận biết phân loại mô học và tnm của u ác mũi-xoang; - nắm vững chỉ định phẫu thuật nội soi vs mổ mở; - hiểu nguyên tắc đa mô thức (phẫu thuật + xạ trị ± hóa trị).
Mục tiêu học tập¶
-
Nhận biết phân loại mô học và TNM của u ác mũi-xoang
-
Nắm vững chỉ định phẫu thuật nội soi vs mổ mở
-
Hiểu nguyên tắc đa mô thức (phẫu thuật + xạ trị ± hóa trị)
Dịch tễ¶
Dịch tễ học
- U ác mũi-xoang chiếm < 1% tổng số ung thư và 3-5% ung thư vùng đầu cổ. Tỷ lệ sống 5 năm tổng thể 40-60%.
- Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ:**
- Bụi gỗ (adenocarcinoma) — thợ mộc, thợ làm đồ gỗ
- Bụi niken, crom (squamous cell carcinoma)
- Bụi da (nasal adenocarcinoma) — thợ giày
- HPV (squamous cell carcinoma) — type 16, 18
- EBV (lymphoma, NK/T-cell)
- Hút thuốc lá, rượu
- Tiếp xúc với thorium dioxide (thorotrast) — adenocarcinoma
- Hạch cổ thường gặp ở SCC, melanoma, adenocarcinoma. Tỷ lệ di căn 10-30% lúc chẩn đoán. Điều trị: vét hạch cổ (neck dissection) + xạ trị.
Phân loại¶
Ung thư biểu mô tế bào vảy (Squamous Cell Carcinoma — SCC): 50-60% — thường gặp nhất. Xuất phát từ niêm mạc mũi-xoang. Xâm lấn xương tại chỗ, di căn hạch chậm.
Adenocarcinoma: 10-20% — liên quan bụi gỗ. Phân bố: intestinal type vs non-intestinal type. Tiên lượng trung bình.
Adenoid Cystic Carcinoma: 5-10% — xuất phát từ tuyến nước bọt nhỏ. Phát triển chậm, di căn xa muộn, tái phát tại chỗ cao. Ác tính hơn SCC về lâu dài.
U hắc tố (Mucosal Melanoma): 2-5% — rất ác tính, tiên lượng xấu (sống 5 năm < 20%). Dễ di căn xa. Tế bào S-100 (+), HMB-45 (+).
Lymphoma: 2-5% — thường là NK/T-cell lymphoma (nasal type) — liên quan EBV. Biểu hiện "u hạt giữa mặt" (lethal midline granuloma). Điều trị hóa-xạ trị.
Esthesioneuroblastoma (Olfactory Neuroblastoma): 2-3% — từ biểu mô thần kinh khứu giác. Đỉnh tuổi 20 và 50. Biểu hiện nghẹt mũi, chảy máu, giảm ngửi. Tế bào neuron đặc hiệu (NSE, synaptophysin, chromogranin).
Phân loại Hyams (esthesioneuroblastoma):
-
Grade I-II: biệt hóa tốt — tiên lượng tốt
-
Grade III-IV: kém biệt hóa — tiên lượng xấu
U khác: Small cell carcinoma, rhabdomyosarcoma, chondrosarcoma, sarcoma xương.
Sinh lý bệnh¶
Cơ chế bệnh sinh
- Phẫu thuật nội soi qua mũi (Endoscopic Endonasal Approach — EEA):**
- Chỉ định: u giai đoạn sớm (T1-T2), khu trú, không xâm lấn ổ mắt/nội sọ rộng
- Nguyên tắc: cắt bỏ rộng (wide local excision) với mô lành xung quanh 1-2 cm
- Phẫu thuật nội soi "en bloc" hoặc "piecemeal" với kiểm soát mô bệnh học
- Caldwell-Luc:** u xoang hàm dưới
- Lateral rhinotomy + medial maxillectomy:** u thành bên hốc mũi
- Total maxillectomy:** u xoang hàm lan rộng
- Nguyên tắc điều trị đa mô thức:**
- Phẫu thuật + xạ trị hậu phẫu (IMRT):** tiêu chuẩn cho hầu hết u ác (trừ lymphoma và melanoma giai đoạn sớm)
- Lymphoma NK/T: hoại tử trung tâm, phá hủy mũi-xoang, sốt, sụt cân
Biểu hiện lâm sàng¶
Triệu chứng¶
- Bệnh nhân nghẹt mũi một bên + chảy máu mũi + đau nhức mặt → nghi ngờ u ác, cần nội soi + CT/MRI + sinh thiết
Khám thực thể¶
- Esthesioneuroblastoma: khối u vùng mái sàng/trần hốc mũi, MRI T2 tăng tín hiệu, "dumbbell" shape
Hình ảnh học¶
- Craniofacial resection:** u xâm lấn nền sọ
Điều trị¶
Nội khoa¶
- Melanoma:** phẫu thuật + xạ trị ± immunotherapy (checkpoint inhibitors)
Ngoại khoa¶
-
Kết quả: tương đương mổ mở cho u T1-T2
-
Đường mổ mở:**
-
Melanoma:** phẫu thuật + xạ trị ± immunotherapy (checkpoint inhibitors)
-
Lymphoma:** hóa trị (CHOP) ± xạ trị — không phẫu thuật
-
Esthesioneuroblastoma:** phẫu thuật + xạ trị. Hyams grade III-IV: thêm hóa trị
Theo dõi¶
- Lợi ích: ít xâm lấn, thẩm mỹ tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng
Thuật toán tiếp cận¶
[Tiếp cận U Mũi Xoang Ác tính]
│
├── Lâm sàng
│ ├── Triệu chứng: nghẹt mũi, chảy máu, đau, mờ mắt
│ └── Thời gian: tiến triển từ từ hay nhanh
│
├── Nội soi + Sinh thiết
│ ├── Đánh giá: vị trí, kích thước, mạch máu
│ └── Sinh thiết nếu nghi ngờ
│
├── Chẩn đoán hình ảnh
│ ├── CT scan: xâm lấn xương, vôi hóa
│ └── MRI: phần mềm, màng não, nội sọ
│
├── Phân loại TNM / Giai đoạn
│ └── Xác định giai đoạn → Kế hoạch điều trị
│
├── Điều trị
│ ├── Phẫu thuật nội soi / mở
│ ├── Xạ trị / Hóa trị (nếu cần)
│ └── Đa mô thức: phẫu thuật + xạ trị ± hóa trị
│
└── Theo dõi: MRI định kỳ, phát hiện tái phát sớm
Clinical Pearls¶
Clinical Pearls
- Sinh thiết u mũi-xoang:** không dùng nếu nghi ngờ u mạch (JNA) hoặc thoát vị não
- Phẫu thuật nội soi không làm xấu tiên lượng** so với mổ mở nếu cắt đủ rộng
- Khả năng di căn hạch của u xoang sàng thấp hơn u xoang hàm
- Esthesioneuroblastoma: cần MRI + CT để đánh giá nền sọ trước mổ
- Lymphoma: không phẫu thuật — hóa-xạ trị là chính
Điểm thi nội trú¶
Điểm thi nội trú
- Sinh thiết u mũi-xoang:** không dùng nếu nghi ngờ u mạch (JNA) hoặc thoát vị não
- Phẫu thuật nội soi không làm xấu tiên lượng** so với mổ mở nếu cắt đủ rộng
- Khả năng di căn hạch của u xoang sàng thấp hơn u xoang hàm
- Esthesioneuroblastoma: cần MRI + CT để đánh giá nền sọ trước mổ
- Lymphoma: không phẫu thuật — hóa-xạ trị là chính
- Phẫu thuật nội soi qua mũi (Endoscopic Endonasal Approach — EEA):**
- Chỉ định và nguyên tắc điều trị
- Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật
One-Page Summary¶
Tóm tắt Chương 46
U Mũi Xoang Ác tính — 3 mục tiêu, 26 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - nhận biết phân loại mô học và tnm của u ác mũi-xoang, - nắm vững chỉ định phẫu thuật nội soi vs mổ mở.
Liên kết kiến thức¶
- U ác mũi xoang → Phân loại TNM → PT nội soi + Xạ trị
Liên kết đến các chương¶
- Chương 31: FESS — Nền tảng phẫu thuật
- Chương 55: Giải phẫu nền sọ — Giải phẫu liên quan
Câu hỏi tự lượng giá¶
Câu hỏi ôn tập
-
- Kể tên 5 loại u ác mũi-xoang thường gặp và đặc điểm mô học từng loại
-
- TNM cho u xoang hàm — phân biệt T3 và T4a/T4b
-
- So sánh chỉ định phẫu thuật nội soi vs mổ mở trong u ác mũi-xoang
-
- Điều trị esthesioneuroblastoma theo Hyams grade?
-
- Tại sao lymphoma không nên phẫu thuật?
Tài liệu tham khảo¶
- Lund VJ, Stammberger H. Malignant tumours of the nasal cavity and paranasal sinuses. Rhinology 2021
- AJCC Cancer Staging Manual, 8th edition. 2017
- Hanna EY, DeMonte F. Comprehensive management of sinonasal and skull base malignancies. 2022