Chương 15: Polyp Mũi¶

Tên gốc: 15 Nasal Polyps

Tổng quan¶

Polyp Mũi: Chương này giúp người học - hiểu sinh bệnh học của crswnp, vai trò của eosinophil và il-5; - nắm các thang phân độ polyp (meltzer, lund-mackay); - biết nguyên tắc điều trị nội khoa và ngoại khoa cho polyp mũi.

Mục tiêu học tập¶

Hiểu sinh bệnh học của CRSwNP, vai trò của eosinophil và IL-5
Nắm các thang phân độ polyp (Meltzer, Lund-Mackay)
Biết nguyên tắc điều trị nội khoa và ngoại khoa cho polyp mũi

Dịch tễ¶

Dịch tễ học

Polyp mũi (NP) là tổn thương lành tính, phù nề, hình chùm nho, xuất phát từ niêm mạc mũi xoang, đặc biệt khe giữa (middle meatus). Tỷ lệ lưu hành: 2-4% dân số chung, 20-30% ở bệnh nhân CRS.
Phân bố:**
Nam > Nữ (2:1)
Tuổi: thường >40 (hiếm <20, nếu có → nghĩ CF, bất động lông chuyển PCD)
Tính chất: đa polyp hai bên > polyp một bên (một bên → nghĩ u nhú ngược, u tuyến, nấm, u ác)

Phân loại¶

Phân loại

| 1 | Polyp chỉ ở khe giữa, chưa vượt cuốn dưới → có thể dùng nội soi 30° thấy |

| 2 | Polyp vượt khe giữa, xuống dưới cuốn giữa → thấy ở lỗ mũi trước |

| 3 | Polyp lấp đầy hốc mũi, chạm sàn mũi |

| 4 | Polyp lấp đầy hoàn toàn hốc mũi, đẩy cuốn giữa, nhô ra lỗ mũi |

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

IL-5** — cytokine chủ chốt: kích hoạt, tồn tại, tăng sinh eosinophil
IL-4** — class switching IgE, biệt hóa Th2
IL-13** — tăng sản tế bào Goblet, remodeling, fibroplasia
Eosinophil:**
Tế bào viêm chủ đạo trong CRSwNP (châu Âu, Mỹ)
Giải phóng MBP (major basic protein), ECP (eosinophil cationic protein), EDN — gây tổn thương mô
Eosinophil >10/HPF trên mô bệnh học
Kích thích đa dòng tế bào T → không chọn lọc kháng nguyên → sản xuất cytokine Th2
Tăng MMP (matrix metalloproteinase) → phá vỡ chất nền ngoại bào
Rối loạn biểu mô: giảm tight junction protein, tăng permeability
Nghẹt mũi (100%) — nặng dần, hai bên
Chảy mũi trước/sau (80-90%)
Phân độ polyp mũi (Meltzer/ Lanza-Kennedy):**
Lund-Mackay score (0-24 mỗi bên) — mờ xoang không đặc hiệu
Bệnh nhân polyp mũi độ 1-2: bắt đầu với corticosteroid xịt + rửa mũi, xem xét lại sau 3 tháng
Polyp một bên: sinh thiết sớm — loại trừ u nhú ngược (inverted papilloma) và u ác tính (squamous cell carcinoma, adenocarcinoma)

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Triệu chứng chính:**
Giảm/mất khứu giác (70-90%) — thường là triệu chứng sớm và dai dẳng
Hắt hơi, ngứa mũi (40-60%)
Polyp xuất phát từ khe giữa, trong suốt (màu xám/xanh nhạt), cuống hẹp, di động, ấn không đau. Khi bội nhiễm → đục, đỏ, chảy mủ.

Khám thực thể¶

Nội soi mũi:**
| 0 | Không polyp |
Bóng mờ trong "polyp" thường là mô mềm, không ngấm thuốc
Một số dấu hiệu gợi ý: giãn rộng xoang, tiêu xương (remodeling), nhưng cần phân biệt với u
Polyp có tín hiệu T1 thấp (isointense với cơ), T2 cao (dịch)
Bệnh nhân độ 3-4: ưu tiên phẫu thuật lấy polyp trước, sau đó điều trị duy trì bằng corticosteroid xịt
Polyp tái phát nhanh sau FESS: xem xét sinh phẩm
Luôn nội soi để phân độ — không dựa vào CT để phân độ polyp

Nội soi¶

| Độ | Mô tả nội soi |

Hình ảnh học¶

CT scan xoang:**
MRI:**

Chẩn đoán¶

Chẩn đoán phân biệt¶

Hình "vỏ não" bắt thuốc viền (peripheral enhancement) — giúp phân biệt với u

Điều trị¶

Nội khoa¶

5.1 Nội khoa¶
Corticosteroid xịt mũi** (mometasone, fluticasone, budesonide) — điều trị nền tảng, cần dùng đều đặn, có thể làm giảm polyp score 1-2 độ
Corticosteroid nhỏ mũi liệu trình ngắn** (budesonide respules pha nước muối rửa — off-label)
Corticosteroid đường uống** (prednisone 40-60mg/ngày × 7-14 ngày) — giảm polyp nhanh (nhưng tái phát sau ngưng), chỉ dùng cho các đợt cấp nặng hoặc tiền phẫu
Rửa mũi** (nước muối ± budesonide) — giảm triệu chứng, cải thiện SNOT-22
Kháng leukotriene** (montelukast) — hỗ trợ trong N-ERD
Sinh phẩm:** dupilumab, omalizumab, mepolizumab, benralizumab (xem bài riêng)
Aspirin desensitization** — cho N-ERD
Thất bại điều trị nội khoa tối ưu ≥12 tuần
Polyp không có hen, eosinophil thấp → đáp ứng tốt hơn với điều trị nội khoa
Châu Á: CRSwNP thường ít eosinophil hơn (neutrophil > eosinophil) → đáp ứng sinh phẩm Th2 kém hơn
5.2 Ngoại khoa¶
Chỉ định:**
Polyp độ 3-4 gây nghẹt hoàn toàn
Nghi ngờ biến chứng
Nghi ngờ u ác tính
Phẫu thuật:** FESS (endoscopic sinus surgery) — mở thông xoang, lấy polyp, lấy biofilm
Kỹ thuật: Messerklinger (cơ bản) hoặc Reboot (lấy niêm mạc — sạch hơn nhưng kỹ thuật cao hơn)
Tỷ lệ tái phát:** 40-80% sau 5 năm — cần theo dõi và điều trị duy trì sau mổ

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Polyp Mũi]
│
├── Triệu chứng lâm sàng
│   ├── Triệu chứng cơ năng (mũi, mặt, họng, mắt)
│   ├── Thời gian: cấp (<4 tuần) / bán cấp / mạn (>12 tuần)
│   └── Yếu tố nguy cơ: dị ứng, hen, NSAID, miễn dịch
│
├── Nội soi mũi xoang
│   ├── Đánh giá niêm mạc, cuốn mũi, khe giữa
│   ├── Polyp: độ 0–4 theo Lildholdt / Davos
│   └── Dịch tiết: nhầy, mủ, máu, nấm
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── CT scan xoang (Lund-Mackay)
│   ├── MRI (nếu nghi ngờ biến chứng / u)
│   └── Nội soi chẩn đoán + sinh thiết
│
├── Chẩn đoán phân biệt
│   ├── Nguyên nhân mũi xoang
│   └── Nguyên nhân ngoài mũi xoang (đau đầu, răng hàm mặt, mắt)
│
├── Điều trị nội khoa
├── Điều trị
│   ├── Kiểm soát yếu tố nền (dị ứng, hen, môi trường)
│   └── Đánh giá sau 4–12 tuần điều trị
├── Chuyển phẫu thuật
│   └── FESS nếu thất bại nội khoa tối đa
│
└── Theo dõi dài hạn
    └── Tái khám, nội soi định kỳ, kiểm soát tái phát

Bảng quan trọng¶

Độ	Mô tả nội soi
0	Không polyp
1	Polyp chỉ ở khe giữa, chưa vượt cuốn dưới → có thể dùng nội soi 30° thấy
2	Polyp vượt khe giữa, xuống dưới cuốn giữa → thấy ở lỗ mũi trước
3	Polyp lấp đầy hốc mũi, chạm sàn mũi
4	Polyp lấp đầy hoàn toàn hốc mũi, đẩy cuốn giữa, nhô ra lỗ mũi

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

Polyp mũi hai bên hầu như không bao giờ là ung thư** — polyp một bên mới đáng ngại
Polyp ở trẻ em <20 tuổi → nghĩ CF (xét nghiệm sweat chloride, CFTR gene), PCD
Eosinophil máu >300-500/μL gợi ý CRSwNP tái phát — cần cân nhắc sinh phẩm
IL-5 là yếu tố tăng sinh eosinophil mạnh nhất — mục tiêu của mepolizumab
Corticosteroid đường uống giảm polyp nhanh nhưng tái phát nhanh — không dùng kéo dài
Tỷ lệ tái phát polyp sau FESS rất cao (40-80%) — luôn giải thích trước mổ
Reboot surgery** (lấy toàn bộ niêm mạc xoang để lại niêm mạc khỏe) cho CRSwNP tái phát nhiều lần
Polyp có thể liên quan bệnh lý khác: Samter triad, Churg-Strauss (EGPA), CF, Kartagener

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

Polyp mũi hai bên hầu như không bao giờ là ung thư** — polyp một bên mới đáng ngại
Polyp ở trẻ em <20 tuổi → nghĩ CF (xét nghiệm sweat chloride, CFTR gene), PCD
Eosinophil máu >300-500/μL gợi ý CRSwNP tái phát — cần cân nhắc sinh phẩm
IL-5 là yếu tố tăng sinh eosinophil mạnh nhất — mục tiêu của mepolizumab
Corticosteroid đường uống giảm polyp nhanh nhưng tái phát nhanh — không dùng kéo dài
Tỷ lệ tái phát polyp sau FESS rất cao (40-80%) — luôn giải thích trước mổ

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 15

Polyp Mũi — 3 mục tiêu, 65 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - hiểu sinh bệnh học của crswnp, vai trò của eosinophil và il-5, - nắm các thang phân độ polyp (meltzer, lund-mackay).

Liên kết kiến thức¶

Polyp mũi → VMX mạn có polyp → Corticoid, sinh phẩm, FESS

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Nền tảng giải phẫu
Chương 31: FESS — Phẫu thuật nội soi chức năng

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Vai trò của IL-5 trong sinh bệnh học polyp mũi?
1. Phân độ polyp theo Meltzer (5 độ).
1. Tại sao polyp mũi một bên cần nghĩ đến u?
1. Corticosteroid xịt mũi có hiệu quả thế nào với polyp?
1. Tỷ lệ tái phát polyp sau FESS?
1. So sánh CRSwNP ở châu Âu và châu Á về endotype.
1. Tiên lượng nào cho CRSwNP tái phát nhanh?
1. Khi nào cần sinh thiết polyp mũi?

Tài liệu tham khảo¶

Bachert C, et al. "CRSwNP: from inflammation to treatment." J Allergy Clin Immunol. 2020;145(5):1301-1311.
Meltzer EO, et al. "Rhinosinusitis: developing guidance for clinical trials." J Allergy Clin Immunol. 2006;118(5):S17-61.
Lund VJ, Mackay IS. "Staging in rhinosinusitis." Rhinology. 1993;31:183-184.
Fokkens WJ, et al. "EPOS 2020." Rhinology. 2020.
DeConde AS, et al. "Prevalence of polyp recurrence after FESS." Laryngoscope. 2017;127(3):550-555.
Alobid I, et al. "Nasal polyposis and its impact on quality of life." Allergy. 2005;60(4):481-485.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #ViemXoang #Polyp¶