Chương 32: Chuẩn bị Trước mổ và Trong mổ¶

Tên gốc: 32 Preoperative and Intraoperative Considerations in Sinus Surgery

Tổng quan¶

Chuẩn bị Trước mổ và Trong mổ: Chương này giúp người học - biết cách đánh giá ct scan xoang trước mổ — hệ thống lund-mackay, các bất thường giải phẫu nguy hiểm.; - nắm tư thế bệnh nhân tối ưu cho phẫu thuật nội soi xoang.; - hiểu kỹ thuật 4-hand technique và sự phối hợp trong phòng mổ..

Mục tiêu học tập¶

Biết cách đánh giá CT scan xoang trước mổ — hệ thống Lund-Mackay, các bất thường giải phẫu nguy hiểm.
Nắm tư thế bệnh nhân tối ưu cho phẫu thuật nội soi xoang.
Hiểu kỹ thuật 4-hand technique và sự phối hợp trong phòng mổ.
Chuẩn bị dụng cụ và thuốc trước mổ.

Dịch tễ¶

Dịch tễ học

FESS là phẫu thuật sạch (clean-contaminated) → tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp (< 2–3%).
Che phủ BN như mổ vô trùng thông thường.
Kháng sinh dự phòng không cần thiết ở BN khỏe mạnh, trừ khi có yếu tố nguy cơ.

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Vách mũi:** lệch vách, gai vách → ảnh hưởng đến đường vào.
Mỏm móc (Uncinate process):** bám vào cuốn dưới (inferior turbinate), vào giấy (lamina papyracea), hoặc vào nền sọ — quyết định đường mở xoang hàm.
Xoang bướm:** vách ngăn xoang bướm liên quan đến ĐM cảnh và TK thị giác.
Dị vật / nấm:** nhìn rõ cản quang bên trong xoang.
Hệ thống Lund-Mackay:** điểm 0–12 mỗi bên (0–24 tổng). Mỗi xoang: 0 = sáng, 1 = mờ ít, 2 = mờ hoàn toàn. OMC: 0/2.

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Tư thế:** nằm ngửa, đầu nâng cao 15–30° (giảm áp lực tĩnh mạch → giảm chảy máu).

Hình ảnh học¶

CT scan xoang (coronal, axial, sagittal) — chìa khóa để lập kế hoạch phẫu thuật an toàn.
Các cấu trúc cần xác định trên CT:**
Luôn mở CT scan và xem kỹ giải phẫu trước khi rạch dao.
Đánh dấu trên CT các cấu trúc nguy hiểm (ĐM sàng, nền sọ, giấy) trước mổ.
Trong mổ, nếu mất định hướng → dừng lại, kiểm tra CT, dùng IGS nếu có.

Điều trị¶

Nội khoa¶

Thuốc:** ngưng NSAIDs, Aspirin, thuốc chống đông (xem bài 30).
Corticoid toàn thân:** nếu có polyp nặng, prednisolone 30–60mg/ngày × 3–7 ngày trước mổ để giảm phù nề, chảy máu và polyp nhỏ lại.
Kháng sinh:** chỉ định khi viêm xoang cấp bội nhiễm, viêm xoang nấm (mycetoma), dự phòng viêm nội tâm mạc.
Tư vấn BN:** giải thích phẫu thuật, nguy cơ (chảy máu, tổn thương mắt/màng não, tái phát).
Đầu ở vị trí thuận lợi cho phẫu thuật viên: gần đầu giường, ngang tầm ngực của phẫu thuật viên.
Cả hai phía mũi đều có thể tiếp cận. Xoay đầu nhẹ về phía mổ giúp dụng cụ dễ thao tác hơn.
Màn hình (monitor):** đặt thẳng tầm mắt phẫu thuật viên, cách ~1m.
Phẫu thuật viên chính (surgeon) cầm nội soi + dụng cụ một tay.
Assistant** cầm nội soi (camera) — giữ hình ảnh thẳng trục (nội soi 0°, 30°, 45°, 70°).
Nguyên tắc: "the scope follows the instrument" — ống soi luôn hướng vào vùng dụng cụ đang thao tác.
Người phụ phải biết trước động tác tiếp theo của phẫu thuật viên — cần hiểu giải phẫu và luyện tập.
Lợi ích:** phẫu thuật viên rảnh tay trái để dùng forceps, microdebrider, hoặc hút — tăng hiệu quả và an toàn.
Hạn chế:** cần assistant có kinh nghiệm, khó phối hợp nếu không ăn ý.

Ngoại khoa¶

Corticoid toàn thân:** nếu có polyp nặng, prednisolone 30–60mg/ngày × 3–7 ngày trước mổ để giảm phù nề, chảy máu và polyp nhỏ lại.
Kháng sinh:** chỉ định khi viêm xoang cấp bội nhiễm, viêm xoang nấm (mycetoma), dự phòng viêm nội tâm mạc.

Biến chứng¶

Biến chứng có thể gặp

Xương giấy (Lamina papyracea):** mỏng, dễ tổn thương. Kiểm tra tình trạng nguyên vẹn hoặc khuyết bẩm sinh/mắc phải.
ĐM sàng trước (Anterior ethmoidal artery — AEA):** nằm trong ốc sàng (ethmoidal notch) hay thấp hơn, có nguy cơ tổn thương nếu nằm trên cuống cuốn giữa.

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Chuẩn bị Trước mổ và Trong mổ]
│
├── Trước mổ
│   ├── Đánh giá chỉ định: thất bại nội khoa, biến chứng, u
│   ├── Chẩn đoán hình ảnh: CT scan xoang, MRI nếu cần
│   ├── Nội soi: đánh giá chi tiết giải phẫu và bệnh lý
│   └── Chuẩn bị: corticoid trước mổ, kháng sinh nếu viêm
│
├── Trong mổ
│   ├── Thiết lập: navigation, máy cắt, nội soi 0°/30°/45°/70°
│   ├── Kỹ thuật: bảo tồn niêm mạc, cầm máu cẩn thận
│   └── Xử trí biến chứng nếu có
│
├── Hậu phẫu
│   ├── Nội soi làm sạch định kỳ
│   ├── Thuốc: corticoid, kháng sinh, rửa mũi
│   └── Theo dõi biến chứng: chảy máu, dính, hẹp lỗ thông
│
└── Dài hạn
    ├── Kiểm soát bệnh nền (dị ứng, polyp, asthma)
    └── Đánh giá kết quả và phát hiện tái phát

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

CT là "bản đồ" của bạn — không bao giờ mổ xoang mà không xem CT trước.
4-hand technique giúp phẫu thuật viên "rảnh tay" — thành thạo là kỹ năng cơ bản của phẫu thuật nội soi xoang.
Tư thế đầu cao 15–30° có thể giảm chảy máu tới 25–30%.
Duy trì huyết áp MAP 60–70 mmHg — phối hợp với bác sĩ gây mê.
Một "team" tốt = phẫu thuật viên + assistant + gây mê = thành công của FESS.
Rãnh máu ở cổ họng? → chèn bấc sau mũi hoặc đặt bóng chèn (Foley).

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

CT là "bản đồ" của bạn — không bao giờ mổ xoang mà không xem CT trước.
4-hand technique giúp phẫu thuật viên "rảnh tay" — thành thạo là kỹ năng cơ bản của phẫu thuật nội soi xoang.
Tư thế đầu cao 15–30° có thể giảm chảy máu tới 25–30%.
Duy trì huyết áp MAP 60–70 mmHg — phối hợp với bác sĩ gây mê.
Một "team" tốt = phẫu thuật viên + assistant + gây mê = thành công của FESS.
Rãnh máu ở cổ họng? → chèn bấc sau mũi hoặc đặt bóng chèn (Foley).

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Các mốc giải phẫu quan trọng
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 32

Chuẩn bị Trước mổ và Trong mổ — 4 mục tiêu, 36 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - biết cách đánh giá ct scan xoang trước mổ — hệ thống lund-mackay, các bất thường giải phẫu nguy hiểm., - nắm tư thế bệnh nhân tối ưu cho phẫu thuật nội soi xoang..

Liên kết kiến thức¶

Chuẩn bị Trước mổ và Trong mổ → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 11: Chẩn đoán VMX — Tiền phẫu chẩn đoán
Chương 40: Hậu phẫu — Chăm sóc sau mổ

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Trên CT coronal, làm thế nào để phân biệt bóng sàng (ethmoid bulla) với một tế bào sàng lớn nằm trước nó?
1. Tại sao 4-hand technique tốn thời gian hơn 2-hand? Lợi ích thực sự nằm ở đâu?
1. Nếu lamina papyracea mất nguyên vẹn trên CT — phẫu thuật viên cần đề phòng điều gì?
1. Lund-Mackay score tối đa bao nhiêu? Ý nghĩa lâm sàng?
1. Khi nào cần kháng sinh dự phòng trong FESS?

Tài liệu tham khảo¶

Wormald PJ. Endoscopic Sinus Surgery. 4th ed. 2018.
Lund VJ, Mackay IS. Staging in rhinosinusitis. Rhinology. 1993.
Kennedy DW. Preoperative and intraoperative considerations. In: Sinus Surgery. 2012.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNoiSoi¶