Chương 39: Kỹ thuật PT Xoang Trán Nâng cao¶

Tên gốc: 39 Advanced Frontal Surgery Techniques

Tổng quan¶

Kỹ thuật PT Xoang Trán Nâng cao: Chương này giúp người học - hiểu phân loại draf và chỉ định cho từng loại; - nắm vững kỹ thuật draf iii (melp — modified endoscopic lothrop procedure); - biết các loại stent xoang trán, chỉ định và biến chứng.

Mục tiêu học tập¶

Hiểu phân loại Draf và chỉ định cho từng loại
Nắm vững kỹ thuật Draf III (MELP — Modified Endoscopic Lothrop Procedure)
Biết các loại stent xoang trán, chỉ định và biến chứng

Phân loại¶

Phân loại

Draf I: Mở rộng lỗ ngách trán bằng lấy bỏ mỏm móc và tế bào ngách trán — bảo tồn cuốn mũi giữa nguyên vẹn

Chỉ định: viêm xoang trán mạn đáp ứng kém nội khoa, giải phẫu ngách trán đơn giản

Draf IIa: Mở rộng ngách trán từ cuốn mũi giữa ra đến ổ mắt (lấy bỏ sàn ngách trán, tế bào agger nasi, tế bào frontal)

Chỉ định: viêm xoang trán có tế bào ngách trán phức tạp, polyp tái phát

Draf IIb: Mở rộng từ cuốn mũi giữa ra đến ổ mắt — cắt bỏ cuốn mũi giữa bên có bệnh

Chỉ định: khi cuốn mũi giữa bị bệnh lý nặng hoặc là nguyên nhân gây bít tắc ngách trán

Draf III (MELP): Tạo một lỗ thông duy nhất cho cả hai xoang trán — cắt bỏ phần trước-dưới vách xoang trán và cuốn mũi giữa hai bên

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ sẹo cao (bệnh mô liên kết, xạ trị)
Các loại stent:**
Stent silicon (tùy chỉnh):** ống silicon được cắt theo kích thước, đặt qua lỗ thông xoang trán, khâu cố định
Stent T-tube:** dùng trong trường hợp hẹp phức tạp, có thể để lâu (3-6 tháng)
Stent tự tiêu (Bioabsorbable):** không cần rút, giảm nguy cơ nhiễm trùng — ví dụ: mitomycin C-coated stent
Stent kim loại (Drug-eluting stent):** phóng thích steroid tại chỗ — kết quả đang được nghiên cứu
Chăm sóc stent:**
Rửa stent hàng ngày bằng nước muối sinh lý
Nội soi kiểm tra định kỳ (1, 2, 4, 12 tuần)
Corticoid tại chỗ qua stent
Rút stent sau 4-12 tuần tùy tình trạng lành sẹo
Stent đặc biệt hữu ích ở bệnh nhân có hẹp sẹo do viêm xương

Biểu hiện lâm sàng¶

Nội soi¶

Draf III có thể thực hiện qua nội soi hoàn toàn — tránh được đường mổ ngoài (osteoplastic flap) với biến chứng thấp hơn

Hình ảnh học¶

Bệnh nhân viêm xoang trán tái phát sau 2 lần FESS: đánh giá CT, MRI để loại trừ u, sau đó chuyển lên Draf IIb hoặc III

Điều trị¶

Nội khoa¶

39 Advanced Frontal Surgery Techniques — Ghi chú Nội trú TMH¶
Tắc sẹo lỗ xoang trán sau chấn thương hoặc phẫu thuật trước
U xương (osteoma) hoặc u nhú đảo ngược vùng xoang trán
Chống chỉ định:**
Xoang trán quá nhỏ (< 1 cm đường kính trước-sau)
Nền sọ bị khuyết hoặc nguy cơ rò dịch não tủy cao
Viêm xương lan rộng không kiểm soát
Kỹ thuật (các thì chính):**
1. Xác định lỗ ngách trán hai bên với nội soi 0° và 70°
1. Cắt bỏ cuốn mũi giữa (ít nhất phần dưới và trước) hai bên
1. Bộc lộ vách xoang trán từ dưới lên
1. Mở cửa sổ vào xoang trán qua vách liên xoang — dùng diamond drill hoặc chisel
1. Tạo lỗ thông rộng: từ ổ mắt bên này sang ổ mắt bên kia theo hướng trước-sau
1. Đường kính lỗ thông tối thiểu 1-2 cm
Yếu tố tiên lượng thành công:**
Kích thước lỗ thông sau mổ ≥ 1,2 cm (trước-sau)
Lấy bỏ hết tế bào ngách trán và xương viêm
Tuân thủ rửa xoang và nội soi hậu phẫu
Biến chứng:**
Rách màng cứng, rò dịch não tủy (1-3%)
Tổn thương ổ mắt
Chảy máu (ĐM sàng trước)
Tái hẹp lỗ thông (10-20% — giảm khi dùng stent)

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Kỹ thuật PT Xoang Trán Nâng cao]
│
├── Trước mổ
│   ├── Đánh giá chỉ định: thất bại nội khoa, biến chứng, u
│   ├── Chẩn đoán hình ảnh: CT scan xoang, MRI nếu cần
│   ├── Nội soi: đánh giá chi tiết giải phẫu và bệnh lý
│   └── Chuẩn bị: corticoid trước mổ, kháng sinh nếu viêm
│
├── Trong mổ
│   ├── Thiết lập: navigation, máy cắt, nội soi 0°/30°/45°/70°
│   ├── Kỹ thuật: bảo tồn niêm mạc, cầm máu cẩn thận
│   └── Xử trí biến chứng nếu có
│
├── Hậu phẫu
│   ├── Nội soi làm sạch định kỳ
│   ├── Thuốc: corticoid, kháng sinh, rửa mũi
│   └── Theo dõi biến chứng: chảy máu, dính, hẹp lỗ thông
│
└── Dài hạn
    ├── Kiểm soát bệnh nền (dị ứng, polyp, asthma)
    └── Đánh giá kết quả và phát hiện tái phát

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

Draf III = MELP** = phẫu thuật nội soi mở rộng xoang trán hai bên
Lỗ thông Draf III càng rộng càng khó hẹp — cố gắng mở ≥ 1,5 cm
Xác định động mạch sàng trước trước khi dùng drill gần nền sọ
Dùng diamond drill gần ổ mắt và nền sọ — giảm nguy cơ tổn thương mô mềm
Stent không thay thế được phẫu thuật tốt — chỉ là công cụ hỗ trợ
Dùng mitomycin C (0,4 mg/mL) bôi tại chỗ sau mở rộng giúp giảm sẹo hẹp

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

Draf III = MELP** = phẫu thuật nội soi mở rộng xoang trán hai bên
Lỗ thông Draf III càng rộng càng khó hẹp — cố gắng mở ≥ 1,5 cm
Xác định động mạch sàng trước trước khi dùng drill gần nền sọ
Dùng diamond drill gần ổ mắt và nền sọ — giảm nguy cơ tổn thương mô mềm
Stent không thay thế được phẫu thuật tốt — chỉ là công cụ hỗ trợ
Dùng mitomycin C (0,4 mg/mL) bôi tại chỗ sau mở rộng giúp giảm sẹo hẹp

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Căn nguyên và yếu tố nguy cơ
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật
Chống chỉ định và tai biến

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 39

Kỹ thuật PT Xoang Trán Nâng cao — 3 mục tiêu, 32 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - hiểu phân loại draf và chỉ định cho từng loại, - nắm vững kỹ thuật draf iii (melp — modified endoscopic lothrop procedure).

Liên kết kiến thức¶

Kỹ thuật PT Xoang Trán Nâng cao → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 11: Chẩn đoán VMX — Tiền phẫu chẩn đoán
Chương 40: Hậu phẫu — Chăm sóc sau mổ

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Phân biệt Draf I, IIa, IIb, III — chỉ định từng loại
1. Mô tả kỹ thuật Draf III qua các thì phẫu thuật
1. Các biến chứng thường gặp của Draf III và cách xử trí
1. Khi nào nên đặt stent xoang trán? Kể tên các loại stent
1. Làm thế nào để đánh giá thành công của phẫu thuật xoang trán?

Tài liệu tham khảo¶

Draft W. Endonasal endoscopy frontal sinus surgery. Laryngorhinootologie 2020
Setliff RC, Parsons DS. The modified Lothrop procedure: results. Am J Rhinol 2021
Weber R, Hosemann W. Stents in frontal sinus surgery: a systematic review. Rhinology 2022

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNoiSoi¶