Chương 21: VMX Trẻ em¶

Tên gốc: 21 Pediatric Rhinosinusitis

Tổng quan¶

VMX Trẻ em: Chương này giúp người học - hiểu đặc điểm sinh lý và sự phát triển xoang ở trẻ em; - nắm tiêu chuẩn chẩn đoán vmx trẻ em (khác người lớn); - biết vai trò của va (adenoid) trong viêm xoang trẻ em.

Mục tiêu học tập¶

Hiểu đặc điểm sinh lý và sự phát triển xoang ở trẻ em
Nắm tiêu chuẩn chẩn đoán VMX trẻ em (khác người lớn)
Biết vai trò của VA (adenoid) trong viêm xoang trẻ em
Nắm chỉ định phẫu thuật và nội khoa cho CRS trẻ em

Dịch tễ¶

Dịch tễ học

Viêm mũi họng cấp (cảm lạnh) ở trẻ: 6-10 lần/năm — cao hơn nhiều người lớn
5-13% các đợt cảm lạnh → viêm xoang cấp do vi khuẩn (ABRS)
CRS trẻ em: hiếm hơn người lớn — tỷ lệ ~2-4%
Yếu tố nguy cơ: đi nhà trẻ, hút thuốc thụ động, dị ứng, VA phì đại, bơi lội, CF
Trẻ em có tỷ lệ biến chứng cao hơn người lớn (đặc biệt ổ mắt) do:
Xương sàng mỏng (lamina papyracea rất mỏng)
Hệ thống tĩnh mạch mắt - mặt thông nối trực tiếp (valveless veins)
Miễn dịch chưa hoàn thiện
Biến chứng ổ mắt (gặp nhiều nhất):**
Pre-septal cellulitis (viêm mô tế bào trước vách)
Post-septal/orbital cellulitis
Áp xe dưới màng xương (subperiosteal abscess)
Áp xe ổ mắt (orbital abscess)
Viêm tắc xoang tĩnh mạch hang (cavernous sinus thrombosis)
Biến chứng nội sọ:** viêm màng não, áp xe nội sọ, tắc xoang tĩnh mạch

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

CRS trẻ em: luôn nghĩ đến VA trước — adenoidectomy + rửa mũi là bước 1
CT xoang trẻ em: chỉ khi thực sự cần (nghi biến chứng, CRS kháng trị sau adenoidectomy)
Hỏi hút thuốc thụ động trong nhà — yếu tố nguy cơ lớn
Viêm xoang trẻ em tái phát: kiểm tra dị ứng, suy giảm miễn dịch, CF, PCD
1. Chảy mũi đục/mủ + nghẹt mũi (đặc trưng)
Chảy mũi (đục, xanh, mủ) — 90%
Nghẹt mũi/ho ban ngày và đêm — 80%
Hôi mũi (halitosis), giảm khứu giác (khó đánh giá ở trẻ nhỏ)
Water's view (X-quang xoang) — ít dùng, độ nhạy thấp
Lưu ý quan trọng:** Trẻ em khỏe mạnh có thể có dày niêm mạc xoang trên CT (đến 50% ở lứa tuổi nhà trẻ) — không chẩn đoán viêm xoang dựa trên CT đơn thuần
≥2 triệu chứng trong ≥12 tuần, trong đó ≥1 là chảy mũi/nghẹt mũi:
Chảy mũi trước/sau (đục/mủ)
Nghẹt mũi
Nguyên nhân cần loại trừ:**
VA (adenoid) phì đại/viêm — là nguyên nhân hàng đầu
PCD (primary ciliary dyskinesia) — nghĩ nếu viêm phổi tái phát, viêm tai giữa
Suy giảm miễn dịch (IgG thấp, IgA thiếu)
Dị vật mũi — chảy mũi một bên, hôi

Giải phẫu¶

Giải phẫu liên quan

| Xoang | Xuất hiện | Phát triển đầy đủ |
| Sàng | Bào thai (tháng 3-4) | 12-14 tuổi |
| Hàm | Bào thai (tháng 3-4) | 18-20 tuổi |
| Trán | 5-7 tuổi | 18-20 tuổi |
| Bướm | 1-3 tuổi | 15-18 tuổi |
Lưu ý giải phẫu:**
Trẻ em: xoang sàng là xoang chính — dễ bị viêm nhất
OMC (phức hợp lỗ thông mũi xoang) trẻ em hẹp hơn, dễ tắc hơn
Hốc mũi trẻ em nhỏ hơn — dễ nghẹt mũi hơn
Hệ miễn dịch chưa trưởng thành — dễ nhiễm virus/vi khuẩn

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Trẻ cảm lạnh >10 ngày + chảy mũi đục → ABRS (kháng sinh)

Khám thực thể¶

Trẻ CRS + polyp + <10 tuổi → CF (xét nghiệm sweat chloride, CFTR)

Chẩn đoán¶

Khám lâm sàng¶

Bệnh cảnh cảm lạnh kéo dài >10 ngày + ≥1 trong các dấu hiệu sau:

Nội soi¶

± nội soi: phù nề, mủ, polyp (hiếm ở trẻ)

CT Scan¶

CT không được khuyến cáo thường quy ở trẻ em (tia xạ)
CT chỉ định: nghi ngờ biến chứng ổ mắt/nội sọ, thất bại điều trị nội, CRS kháng trị, CF

Điều trị¶

Nội khoa¶

| Phác đồ | Liều | Thời gian |

| Amoxicillin | 45-90 mg/kg/ngày chia 3 lần | 10-14 ngày |

| Amoxicillin/clavulanate | 45-90 mg/kg (amox) × 2 | 10-14 ngày |

| Cefdinir (dị ứng penicillin) | 14 mg/kg/ngày × 1 | 10-14 ngày |

| Levofloxacin (dị ứng nặng) | 20 mg/kg/ngày × 2 | 10-14 ngày |

Rửa mũi nước muối (xịt hoặc rửa)
Thuốc thông mũi (oxymetazoline) — ≤3 ngày
Thuốc giảm đau/hạ sốt (acetaminophen, ibuprofen)
Không** kháng histamine (trừ khi có dị ứng kèm)
Không** corticosteroid toàn thân (trừ biến chứng nặng)
Nếu không cải thiện sau 48-72h → đánh giá lại chẩn đoán, xem xét đổi kháng sinh
Nếu nặng hơn → nhập viện + kháng sinh tĩnh mạch (ceftriaxone/clindamycin)
Nội khoa (bước 1):**
INCS (mometasone/fluticasone) — nền tảng, dùng ≥3 tháng
Rửa mũi nước muối (dạng rửa/spray) — ngày 1-2 lần
Kháng sinh đường uống (nếu đợt cấp) — 10-14 ngày
Xem xét điều trị dị ứng (AR) nếu có — antihistamine, LTRA, immunotherapy
Kết hợp rửa mũi sau mổ
5.3 Sinh phẩm (trẻ em)¶
Hiện tại: dupilumab, omalizumab, mepolizumab chưa được FDA phê duyệt cho trẻ em
Một số nghiên cứu: dupilumab cho CRSwNP trẻ ≥12 tuổi — có triển vọng, cần thêm dữ liệu
5.1 ABRS cấp¶
Điều trị hỗ trợ:**
Theo dõi:**
5.2 CRS trẻ em¶
Điều trị trào ngược (GERD/LPR) nếu có
Phẫu thuật (bước 2):**
1. Adenoidectomy (cắt VA) — lựa chọn đầu tay cho CRS trẻ em không đáp ứng MMT
Hiệu quả: 70-80% cải thiện
1. FESS (Endoscopic Sinus Surgery) — chỉ định hạn chế:
Thất bại adenoidectomy + MMT
CF + CRS
Polyp mũi (một bên hoặc hai bên)
Biến chứng ổ mắt/nội sọ
U nấm xoang (fungal ball)
Nghi ngờ u ác tính
Lưu ý:** FESS trẻ em cần phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm — nguy cơ tổn thương thị giác, sàn sọ
1. Balloon sinuplasty (nong xoang bằng bóng) — chưa được khuyến cáo rộng, bằng chứng hạn chế ở trẻ em

Ngoại khoa¶

Kết hợp rửa mũi sau mổ

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận VMX Trẻ em]
│
├── Triệu chứng lâm sàng
│   ├── Triệu chứng cơ năng (mũi, mặt, họng, mắt)
│   ├── Thời gian: cấp (<4 tuần) / bán cấp / mạn (>12 tuần)
│   └── Yếu tố nguy cơ: dị ứng, hen, NSAID, miễn dịch
│
├── Nội soi mũi xoang
│   ├── Đánh giá niêm mạc, cuốn mũi, khe giữa
│   ├── Polyp: độ 0–4 theo Lildholdt / Davos
│   └── Dịch tiết: nhầy, mủ, máu, nấm
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── CT scan xoang (Lund-Mackay)
│   ├── MRI (nếu nghi ngờ biến chứng / u)
│
├── Chẩn đoán phân biệt
│   ├── Nguyên nhân mũi xoang
│   └── Nguyên nhân ngoài mũi xoang (đau đầu, răng hàm mặt, mắt)
│
├── Điều trị nội khoa
│   ├── Thuốc: corticoid xịt/rửa, kháng sinh, kháng viêm
│   ├── Kiểm soát yếu tố nền (dị ứng, hen, môi trường)
│   └── Đánh giá sau 4–12 tuần điều trị
│
├── Chuyển phẫu thuật
│   └── FESS nếu thất bại nội khoa tối đa
│
└── Theo dõi dài hạn
    └── Tái khám, nội soi định kỳ, kiểm soát tái phát

Bảng quan trọng¶

Xoang	Xuất hiện	Phát triển đầy đủ
Sàng	Bào thai (tháng 3-4)	12-14 tuổi
Hàm	Bào thai (tháng 3-4)	18-20 tuổi
Trán	5-7 tuổi	18-20 tuổi
Bướm	1-3 tuổi	15-18 tuổi

Phác đồ	Liều	Thời gian
Amoxicillin	45-90 mg/kg/ngày chia 3 lần	10-14 ngày
Amoxicillin/clavulanate	45-90 mg/kg (amox) × 2	10-14 ngày
Cefdinir (dị ứng penicillin)	14 mg/kg/ngày × 1	10-14 ngày
Levofloxacin (dị ứng nặng)	20 mg/kg/ngày × 2	10-14 ngày

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

VA (VA họng) đóng vai trò rất quan trọng trong CRS trẻ em:
VA phì đại → tắc nghẽn mũi → ứ đọng dịch → viêm xoang
VA là ổ chứa vi khuẩn (biofilm) → viêm kéo dài
Ở trẻ em, ≥80% CRS cải thiện sau cắt VA (adenoidectomy)
Chỉ định cắt VA: CRS trẻ em không đáp ứng MMT, có VA phì đại
Các nghiên cứu:**
Adenoidectomy + rửa mũi = 70-80% cải thiện CRS trẻ em sau 6 tháng
Adenoidectomy + rửa mũi ± INCS = hiệu quả tương đương với FESS ở trẻ em (ít xâm lấn hơn)
ABRS trẻ em: chảy mũi đục + >10 ngày** là dấu hiệu đặc trưng nhất
VA (adenoid) là "thủ phạm" số 1 trong CRS trẻ em
Adenoidectomy + rửa mũi = 70-80% khỏi CRS trẻ em — tránh FESS
CT xoang trẻ em: 50% trẻ khỏe có dày niêm mạc — đừng chẩn đoán CRS chỉ từ CT
FESS trẻ em: rất hiếm chỉ định — chỉ khi adenoidectomy thất bại hoặc biến chứng
Polyp ở trẻ <10 tuổi → CF cho đến khi chứng minh được điều ngược lại
Liều kháng sinh trẻ em tính theo cân nặng (mg/kg) — không dùng liều người lớn

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

VA (VA họng) đóng vai trò rất quan trọng trong CRS trẻ em:
VA phì đại → tắc nghẽn mũi → ứ đọng dịch → viêm xoang
VA là ổ chứa vi khuẩn (biofilm) → viêm kéo dài
Ở trẻ em, ≥80% CRS cải thiện sau cắt VA (adenoidectomy)
Chỉ định cắt VA: CRS trẻ em không đáp ứng MMT, có VA phì đại
Các nghiên cứu:**

Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán
Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Căn nguyên và yếu tố nguy cơ
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 21

VMX Trẻ em — 4 mục tiêu, 59 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - hiểu đặc điểm sinh lý và sự phát triển xoang ở trẻ em, - nắm tiêu chuẩn chẩn đoán vmx trẻ em (khác người lớn).

Liên kết kiến thức¶

VMX Trẻ em → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Nền tảng giải phẫu
Chương 31: FESS — Phẫu thuật nội soi chức năng

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Xoang nào phát triển đầu tiên ở trẻ? Xoang nào cuối cùng?
1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ABRS trẻ em?
1. Tại sao VA đóng vai trò quan trọng trong CRS trẻ em?
1. Chỉ định adenoidectomy trong CRS trẻ em?
1. Khi nào cần FESS cho trẻ em?
1. Biến chứng ổ mắt hay gặp nhất ở trẻ?
1. Nên nghĩ đến CF khi nào ở trẻ CRS?
1. Tại sao hạn chế chụp CT xoang ở trẻ em?
1. Kháng sinh đầu tay cho ABRS trẻ em?
1. Vai trò của INCS trong CRS trẻ em?

Tài liệu tham khảo¶

Fokkens WJ, et al. "EPOS 2020." Rhinology. 2020.
Wald ER, et al. "AAP clinical practice guideline for ABRS in children." Pediatrics. 2013;132(1):e262-e280.
Sobol SE, et al. "Adenoidectomy for CRS in children." Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;128(4):412-415.
Brietzke SE, Brigger MT. "Adenoidectomy for CRS in children: a meta-analysis." Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138(5):577-582.
Ramadan HH. "FESS in children: indications and outcomes." Laryngoscope. 2004;114(11):1964-1968.
Rosenfeld RM. "CRS in children: evidence-based management." Otolaryngol Clin North Am. 2005;38(6):1271-1292.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #ViemXoang¶