Chương 34: Phẫu thuật Xoang Sàng¶

Tên gốc: 34 Surgery of the Ethmoid Sinus

Tổng quan¶

Phẫu thuật Xoang Sàng: Chương này giúp người học - nắm kỹ thuật nạo sàng trước và nạo sàng sau.; - xác định các mốc giải phẫu quan trọng: khe bán nguyệt, bóng sàng, phễu sàng, basal lamella.; - biết cách tránh tổn thương nền sọ (fovea ethmoidalis) và giấy (lamina papyracea)..

Mục tiêu học tập¶

Nắm kỹ thuật nạo sàng trước và nạo sàng sau.
Xác định các mốc giải phẫu quan trọng: khe bán nguyệt, bóng sàng, phễu sàng, basal lamella.
Biết cách tránh tổn thương nền sọ (fovea ethmoidalis) và giấy (lamina papyracea).
Hiểu vai trò của phẫu thuật xoang sàng trong CRS và bệnh lý nền sọ.

Phân loại¶

Phân loại

Mở rộng qua basal lamella — cẩn thận vì ngay phía sau có thể là ống thị giác.
Dọn các tế bào sàng sau — chúng nằm dọc theo nền sọ và bướm trái.
Giới hạn sau: trần xoang bướm (sphenoid face).
Fovea ethmoidalis là xương rất mỏng (0.2–0.3mm) — có thể gãy chỉ với lực nhẹ.
Dấu hiệu nguy hiểm: nhìn thấy màng xám qua xương (màng não).
Cách tránh: luôn xác định nền sọ từ sớm, không nạo mù quáng theo chiều cao.

Giấy (lamina papyracea):

Nếu mất giấy: thấy mỡ ổ mắt (orbital fat) — dừng lại ngay.
Không dùng bipolar điện gần chỗ hở giấy (dòng điện vào ổ mắt → tổn thương thị giác).
Không hút mạnh gần mỡ ổ mắt (có thể hút cả cơ trực trong).

ĐM sàng sau (Posterior ethmoidal artery):

Nhỏ hơn AEA, nằm giữa trần xoang sàng và TK thị giác.
Tổn thương hiếm gặp nhưng nguy hiểm (chảy máu vào ổ mắt).

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Nạo sàng trước sau (complete ethmoidectomy) thực hiện trong: CRS lan tỏa, polyp mũi nặng, AFS, revision FESS.
Nạo sàng một phần: chỉ một vài tế bào sàng trước bị viêm.
Kết hợp: mở xoang trán và xoang bướm trong cùng một thì mổ.

Giải phẫu¶

Giải phẫu liên quan

Xoang sàng là hệ thống phức tạp nhất — gồm 4–10 tế bào sàng trước và 2–5 tế bào sàng sau, được ngăn bởi basal lamella của cuốn giữa.
Cấu trúc chính (từ trước ra sau):**
| Cấu trúc | Mô tả | Ý nghĩa phẫu thuật |
| Khe bán nguyệt (Hiatus semilunaris) | Khe nằm giữa mỏm móc (trước) và bóng sàng (sau) | Là lối vào phễu sàng |
| Bóng sàng (Bulla ethmoidalis) | Tế bào sàng trước lớn nhất, nằm ngay sau khe bán nguyệt | Mở bóng sàng để lộ phễu sàng |
| Phễu sàng (Ethmoid infundibulum) | Rãnh giữa mỏm móc và giấy | Lỗ thông xoang hàm đổ vào đây |
| Basal lamella | Vách xương mỏng chia sàng trước (ant.) và sàng sau (post.) | Mốc cực kỳ quan trọng |

Điều trị¶

Nội khoa¶

Phẫu thuật Xoang sàng — Ghi chú Nội trú TMH¶
Trong phẫu thuật: mở basal lamella bằng Blakesley hoặc through-cutting, từ dưới lên trên.
Lưu ý: nằm ngay trên basal lamella có thể có ổ mắt và nền sọ — cần thận trọng.

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Phẫu thuật Xoang Sàng]
│
├── Trước mổ
│   ├── Đánh giá chỉ định: thất bại nội khoa, biến chứng, u
│   ├── Chẩn đoán hình ảnh: CT scan xoang, MRI nếu cần
│   ├── Nội soi: đánh giá chi tiết giải phẫu và bệnh lý
│   └── Chuẩn bị: corticoid trước mổ, kháng sinh nếu viêm
│
├── Trong mổ
│   ├── Thiết lập: navigation, máy cắt, nội soi 0°/30°/45°/70°
│   ├── Kỹ thuật: bảo tồn niêm mạc, cầm máu cẩn thận
│   └── Xử trí biến chứng nếu có
│
├── Hậu phẫu
│   ├── Nội soi làm sạch định kỳ
│   ├── Thuốc: corticoid, kháng sinh, rửa mũi
│   └── Theo dõi biến chứng: chảy máu, dính, hẹp lỗ thông
│
└── Dài hạn
    ├── Kiểm soát bệnh nền (dị ứng, polyp, asthma)
    └── Đánh giá kết quả và phát hiện tái phát

Bảng quan trọng¶

Cấu trúc	Mô tả	Ý nghĩa phẫu thuật
Khe bán nguyệt (Hiatus semilunaris)	Khe nằm giữa mỏm móc (trước) và bóng sàng (sau)	Là lối vào phễu sàng
Bóng sàng (Bulla ethmoidalis)	Tế bào sàng trước lớn nhất, nằm ngay sau khe bán nguyệt	Mở bóng sàng để lộ phễu sàng
Phễu sàng (Ethmoid infundibulum)	Rãnh giữa mỏm móc và giấy	Lỗ thông xoang hàm đổ vào đây
Basal lamella	Vách xương mỏng chia sàng trước (ant.) và sàng sau (post.)	Mốc cực kỳ quan trọng

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

Basal lamella là "la bàn" của phẫu thuật xoang sàng** — xác định nó đầu tiên.
Mở basal lamella ở 1/3 dưới trước — đó là nơi an toàn nhất.
Luôn tìm nền sọ (fovea) từ phía dưới lên — không "lao" xuống dưới vì tưởng đó là đường sâu.
"If in doubt, take it out — but not the skull base!" Nếu nghi ngờ, dừng lại.
Mỡ ổ mắt có màu vàng nhạt, dạng múi — phân biệt với polyp (xám trong, ướt).
Nếu cần, dùng IGS để xác định giới hạn trên và ngoài (giấy).
"Ethmoidectomy is a bone surgery, not a mucosal surgery" — chỉ nạo xương, không nạo niêm mạc một cách không cần thiết.

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

Basal lamella là "la bàn" của phẫu thuật xoang sàng** — xác định nó đầu tiên.
Mở basal lamella ở 1/3 dưới trước — đó là nơi an toàn nhất.
Luôn tìm nền sọ (fovea) từ phía dưới lên — không "lao" xuống dưới vì tưởng đó là đường sâu.
"If in doubt, take it out — but not the skull base!" Nếu nghi ngờ, dừng lại.
Mỡ ổ mắt có màu vàng nhạt, dạng múi — phân biệt với polyp (xám trong, ướt).
Nếu cần, dùng IGS để xác định giới hạn trên và ngoài (giấy).

Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 34

Phẫu thuật Xoang Sàng — 4 mục tiêu, 13 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - nắm kỹ thuật nạo sàng trước và nạo sàng sau., - xác định các mốc giải phẫu quan trọng: khe bán nguyệt, bóng sàng, phễu sàng, basal lamella..

Liên kết kiến thức¶

Phẫu thuật Xoang Sàng → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 11: Chẩn đoán VMX — Tiền phẫu chẩn đoán
Chương 40: Hậu phẫu — Chăm sóc sau mổ

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Basal lamella là gì? Tại sao nó quan trọng trong phẫu thuật xoang sàng?
1. Khi mở basal lamella, vùng an toàn nhất để mở là 1/3 nào? Tại sao?
1. Phân biệt mỡ ổ mắt với polyp mũi trong quá trình nội soi.
1. Làm thế nào để xác định rằng mình đã "chạm" đến nền sọ?
1. Nếu lamina papyracea hở, những biện pháp xử trí nào?

Tài liệu tham khảo¶

Wormald PJ. Endoscopic Sinus Surgery. 4th ed. 2018.
Stammberger H. FESS: The Messerklinger Technique. 1991.
Kennedy DW. Complete ethmoidectomy. Otolaryngol Clin North Am. 1985.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNoiSoi¶