Bỏ qua

Chương 35: Phẫu thuật Xoang Bướm

Tên gốc: 35 Surgery of the Sphenoid Sinus

Tổng quan

Phẫu thuật Xoang Bướm: Chương này giúp người học - nắm kỹ thuật mở xoang bướm qua đường omc (ostiomeatal approach) và đường trực tiếp qua mũi.; - biết giải phẫu vách trong xoang bướm và liên quan đến đm cảnh, tk thị giác.; - hiểu các biến thể giải phẫu nguy hiểm trong xoang bướm (onodi cell, dehiscence vách động mạch cảnh)..

Mục tiêu học tập

  • Nắm kỹ thuật mở xoang bướm qua đường OMC (ostiomeatal approach) và đường trực tiếp qua mũi.

  • Biết giải phẫu vách trong xoang bướm và liên quan đến ĐM cảnh, TK thị giác.

  • Hiểu các biến thể giải phẫu nguy hiểm trong xoang bướm (Onodi cell, dehiscence vách động mạch cảnh).

  • Tránh biến chứng chảy máu ĐM cảnh trong và mù mắt khi mổ xoang bướm.

Phân loại

  • Xương che phủ ĐM cảnh có thể khuyết (dehiscent) trong 4–8% dân số.

  • Khi mở rộng thành bên xoang bướm → nguy cơ chảy máu ồ ạt.

  • Xử trí khi chảy máu: nhét bấc mũi trước và sau, hội chẩn ngoại thần kinh ngay, chụp DSA gây tắc mạch.

TK thị giác (Optic nerve — CN II)

  • Tạo gờ (optic prominence) ở phần trên bên của thành xoang bướm.

  • Có thể khuyết xương (dehiscence) 2–6%.

  • Trong viêm xoang bướm nặng hoặc nấm — có thể viêm TK thị giác thứ phát (gây mờ mắt, giảm thị lực).

Onodi cell (Sphenoethmoidal cell)

  • Tế bào sàng sau khí hóa ra phía sau, nằm trên xoang bướm và liên quan trực tiếp đến TK thị giác.

  • Tỷ lệ: 8–15%.

  • Nguy hiểm: khi nạo sàng sau, có thể nhầm Onodi cell với xoang bướm — dẫn đến tổn thương TK thị giác khi mở "xoang bướm" không đúng vị trí.

  • Dấu hiệu: trên CT sagittal, tế bào sàng sau kéo dài lên trên và ra sau đến hết thân xương bướm.

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh
  • Chỉ định:** mở 1 bên xoang bướm đơn thuần (viêm xoang bướm cô lập), hoặc sinh thiết u.
  • Kỹ thuật:** đưa ống nội soi (0° hoặc 30°) qua khe khứu giác (olfactory cleft) giữa cuốn giữa và vách mũi, xác định trần xoang bướm, mở vào bằng diamond burr hoặc forceps.
  • Mốc chính:** cuốn trên (superior turbinate) và lỗ phun của xoang bướm (sphenoid ostium) thường nằm ngay dưới cuốn trên, cách ~1–1.5cm từ cửa mũi trước.
  • Nguy cơ:** tổn thương niêm mạc khứu giác, dò DNT.
  • Không đưa dụng cụ quá sâu > 2cm từ lỗ thông — nguy cơ tổn thương trần xoang bướm (nền sọ giữa).
  • Viêm xoang bướm cấp cô lập:** hiếm, thường biểu hiện đau đầu vùng đỉnh / chẩm, sợ ánh sáng. Có thể dẫn đến thiếu thị lực nếu không điều trị kịp.
  • Viêm xoang bướm man tính:** thường kết hợp với CRS lan tỏa.
  • U xoang bướm:** inverted papilloma, u nhầy (mucocele), u tuyến yên mở rộng.
  • Dò DNT nền sọ giữa:** xoang bướm là vị trí thường gặp (do cấu trúc xương mỏng).

Giải phẫu

Giải phẫu liên quan
  • Xoang bướm nằm ở trung tâm nền sọ, liên quan đến nhiều cấu trúc quan trọng:
  • Trên:** tuyến yên (pituitary gland), giao thoa thị giác (optic chiasm).
  • Bên:** ĐM cảnh trong (ICA), xoang tĩnh mạch hang (cavernous sinus), TK thị giác (CN II), các dây thần kinh vận nhãn (III, IV, VI), nhánh V1, V2.
  • Dưới:** vòm họng (nasopharynx).
  • Sau:** thân xương bướm và hố sọ giữa.
  • Trước:** tế bào sàng sau.
  • Vách ngăn trong xoang bướm (Intersinus septum):**
  • Thường lệch sang một bên.
  • Điểm quan trọng:** vách này thường bám vào thành bên, phía trên chỗ ĐM cảnh đi qua. Do đó, khi gắp xương vách, không kéo mạnh vì có thể làm đứt vỏ xương che ĐM cảnh.
  • Luôn xem CT coronal để xác định điểm bám của vách ngăn.

Điều trị

Nội khoa

  • Phẫu thuật Xoang bướm — Ghi chú Nội trú TMH

Thuật toán tiếp cận

[Tiếp cận Phẫu thuật Xoang Bướm]
│
├── Trước mổ
│   ├── Đánh giá chỉ định: thất bại nội khoa, biến chứng, u
│   ├── Chẩn đoán hình ảnh: CT scan xoang, MRI nếu cần
│   ├── Nội soi: đánh giá chi tiết giải phẫu và bệnh lý
│   └── Chuẩn bị: corticoid trước mổ, kháng sinh nếu viêm
│
├── Trong mổ
│   ├── Thiết lập: navigation, máy cắt, nội soi 0°/30°/45°/70°
│   ├── Kỹ thuật: bảo tồn niêm mạc, cầm máu cẩn thận
│   └── Xử trí biến chứng nếu có
│
├── Hậu phẫu
│   ├── Nội soi làm sạch định kỳ
│   ├── Thuốc: corticoid, kháng sinh, rửa mũi
│   └── Theo dõi biến chứng: chảy máu, dính, hẹp lỗ thông
│
└── Dài hạn
    ├── Kiểm soát bệnh nền (dị ứng, polyp, asthma)
    └── Đánh giá kết quả và phát hiện tái phát

Clinical Pearls

Clinical Pearls

  • Luôn xác định vách ngăn xoang bướm trên CT coronal** — điểm bám của nó báo hiệu vị trí ĐM cảnh.
  • Onodi cell là "kẻ thù" của phẫu thuật viên — kiểm tra CT sagittal trước khi mở xoang bướm.
  • Đường trực tiếp (transnasal) có thể dễ đi nhầm lên nền sọ — luôn xác định sphenoid ostium.
  • Mở xoang bướm xong → không ngoáy sâu vào trong xoang bằng dụng cụ cứng.
  • Nếu nghi ngờ khuyết xương che ĐM cảnh (dehiscence) → dùng IGS, diamond burr, không dùng forceps mạnh.
  • Tổn thương ĐM cảnh: bình tĩnh, nhét bấc mũi, không rút bấc, gọi phẫu thuật thần kinh, chụp mạch xóa nền (DSA).

Điểm thi nội trú

Điểm thi nội trú

  • Luôn xác định vách ngăn xoang bướm trên CT coronal** — điểm bám của nó báo hiệu vị trí ĐM cảnh.
  • Onodi cell là "kẻ thù" của phẫu thuật viên — kiểm tra CT sagittal trước khi mở xoang bướm.
  • Đường trực tiếp (transnasal) có thể dễ đi nhầm lên nền sọ — luôn xác định sphenoid ostium.
  • Mở xoang bướm xong → không ngoáy sâu vào trong xoang bằng dụng cụ cứng.
  • Nếu nghi ngờ khuyết xương che ĐM cảnh (dehiscence) → dùng IGS, diamond burr, không dùng forceps mạnh.
  • Tổn thương ĐM cảnh: bình tĩnh, nhét bấc mũi, không rút bấc, gọi phẫu thuật thần kinh, chụp mạch xóa nền (DSA).
  • Chỉ định và nguyên tắc điều trị
  • Các mốc giải phẫu quan trọng
  • Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary

Tóm tắt Chương 35

Phẫu thuật Xoang Bướm — 4 mục tiêu, 18 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - nắm kỹ thuật mở xoang bướm qua đường omc (ostiomeatal approach) và đường trực tiếp qua mũi., - biết giải phẫu vách trong xoang bướm và liên quan đến đm cảnh, tk thị giác..

Liên kết kiến thức

  • Phẫu thuật Xoang Bướm → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương

Câu hỏi tự lượng giá

Câu hỏi ôn tập
    1. Onodi cell là gì? Làm thế nào để phân biệt với xoang bướm trên CT?
    1. Đường mở xoang bướm nào ít nguy hiểm hơn cho người mới bắt đầu? Giải thích.
    1. Xác định các mốc giải phẫu giúp tìm lỗ thông tự nhiên của xoang bướm.
    1. Vách ngăn xoang bướm thường bám vào thành bên — ý nghĩa lâm sàng?
    1. Xử trí chảy máu ĐM cảnh trong mổ nội soi xoang bướm?

Tài liệu tham khảo

  • Wormald PJ. Endoscopic Sinus Surgery. 4th ed. 2018.
  • Bolger WE. The sphenoid sinus. In: Kennedy DW, Sinus Surgery. 2011.
  • Al-Abdulhadi K. Endoscopic sphenoid sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2010.

Tags

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNoiSoi