Chương 63: Vòm Họng¶

Tên gốc: 63 The Nasopharynx

Tổng quan¶

Vòm Họng: Chương này giúp người học - mô tả giải phẫu vòm họng và các cấu trúc liên quan trên nội soi mũi; - hiểu được dịch tễ, chẩn đoán và phân loại giai đoạn npc (ung thư vòm họng); - biết kỹ thuật sinh thiết vòm họng qua nội soi.

Mục tiêu học tập¶

Mô tả giải phẫu vòm họng và các cấu trúc liên quan trên nội soi mũi
Hiểu được dịch tễ, chẩn đoán và phân loại giai đoạn NPC (ung thư vòm họng)
Biết kỹ thuật sinh thiết vòm họng qua nội soi
Nắm được chỉ định và kỹ thuật cắt vòm họng nội soi (endoscopic nasopharyngectomy)

Dịch tễ¶

Dịch tễ học

Dịch tễ**: Phổ biến ở Đông Nam Á, Nam Trung Quốc, Bắc Phi. Liên quan EBV (Epstein-Barr virus).
Phân loại mô học (WHO)**:
Type I: Keratinizing squamous cell carcinoma
Type II: Non-keratinizing differentiated carcinoma
Type III: Non-keratinizing undifferentiated (lymphoepithelioma-like) — hay gặp nhất (60–80%)
Triệu chứng lâm sàng**:
Khối hạch cổ (70% — thường hạch sau hầu, hạch cổ sâu cao)
Ngạt mũi một bên, ù tai (do tắc vòi Eustachian)
Chảy máu cam, nước mũi lẫn máu
Đau đầu (tổn thương nền sọ)
Triệu chứng dây TK sọ: VI (liệt vận nhãn ngoài), V2–V3 (tê mặt), XII (liệt lưỡi)
Chẩn đoán**:
Nội soi mũi hầu sinh thiết
MRI hầu họng-nền sọ: đánh giá xâm lấn
CT ngực-bụng: tìm di căn xa
EBV serology (IgA VCA, IgA EA)
PET-CT (nếu nghi ngờ di căn)
Phân loại AJCC (8th edition)**: T1 (vòm) → T4 (xâm lấn nội sọ, xoang hang, hố dưới thái dương)

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Nội soi qua mũi (0° hoặc 30°)
Dùng forceps cup sinh thiết — lấy ít nhất 3 mẫu mô
U lành tính vòm họng khó sinh thiết
Type I**: Cắt niêm mạc vòm (giới hạn) — T1
Type II**: Cắt rộng — bao gồm mỏm chân bướm và thành sau xoang hàm — T2
Mở xoang bướm rộng
Tổn thương vòi Eustachian → viêm tai giữa tiết dịch sau mổ
Sinh thiết vòm họng** là thủ thuật phổ biến nhất — cần thực hiện chuẩn xác.

Giải phẫu¶

Giải phẫu liên quan

Giới hạn**:
Trước: Lỗ mũi sau (choanae) và vách ngăn sau
Trên: Nền sọ — thân xương bướm, clivus dưới
Sau: Cột sống cổ (C1, C2)
Dưới: Khẩu cái mềm (soft palate)
Bên: Vòm họng thông với hầu họng qua eo hầu
Cấu trúc quan trọng**:
Vòm (Fornix / Roof)**: Lớp niêm mạc che phủ clivus — chứa mô bạch huyết (adenoid ở trẻ em)
Thành bên**:
Lỗ vòi Eustachian (phần sụn)
Torus tubarius: Gờ sụn vòi Eustachian
Hố Rosenmüller (fossa of Rosenmüller): Hốc sâu sau torus tubarius — là vị trí thường nhất cho NPC
Thành sau**: Lớp niêm mạc phủ cơ dài cổ (longus colli) và cơ dài đầu (longus capitis)
Liên quan sâu**:
Cơ constrictor hầu trên
Mạc hầu-nền (pharyngobasilar fascia)
ĐM cảnh trong (ICA) cách thành bên vòm họng 1–2 cm
CN IX–XII nằm sau bên vòm họng (khoang sau hầu)
Hạch sau hầu (nodes of Rouvière)

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Đau đầu và ù tai một bên** ở người châu Á — cần nghĩ đến NPC.

Nội soi¶

NPC tái phát tại chỗ** — cắt vòm nội soi giúp tránh xạ trị lại (tăng nguy cơ biến chứng mô mềm).
Theo dõi sau điều trị**: Nội soi 3–6 tháng/lần kết hợp MRI.

Hình ảnh học¶

Lưu ý**: Tránh tổn thương ICA — dùng CT/MRI định vị trước
Posterior septectomy (cắt vách ngăn sau)

Chẩn đoán¶

Xét nghiệm¶

Cầm máu bằng bạc nitrat hoặc đốt điện
Cầm máu, bao phủ nền sọ với vạt NSF hoặc mảnh ghép

Điều trị¶

Nội khoa¶

Nguyên tắc**: Xạ trị (IMRT) là chính — với hóa trị bổ trợ cho T3/T4 hoặc hạch lớn.
Phẫu thuật**: Chỉ cho tái phát tại chỗ hoặc T1–T2 chọn lọc (cắt vòm nội soi).
Hóa trị**: Cisplatin + 5-FU chuẩn cho bệnh tiến triển.

Ngoại khoa¶

Chỉ định**: Nghi ngờ NPC, u vòm họng nguyên phát, theo dõi tái phát
Chỉ định**:
NPC tái phát tại chỗ (sau xạ trị — salvage surgery)
Phân loại cắt**:
Type III**: Cắt mở rộng — bao gồm nền sọ — T3–T4
Cắt vòm họng với diện an toàn 5–10 mm
Rò DNT (nếu mở vào nền sọ)

Biến chứng¶

Biến chứng có thể gặp

Xác định tổn thương (thường ở Rosenmüller fossa)
Biến chứng**:
Tổn thương ICA (cao nhất ở type III)

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Vòm Họng]
│
├── Chẩn đoán
│   ├── Lâm sàng: triệu chứng, cơ năng, thực thể
│   ├── Nội soi: đánh giá vị trí và mức độ
│   ├── CT scan nền sọ lát mỏng
│   └── MRI: đánh giá phần mềm, màng não
│
├── Xác định vị trí
│   ├── Nội soi +/- thuốc huỳnh quang (fluorescein)
│   ├── CT cisternography / MRI cisternography
│   └── Xét nghiệm dịch: beta-2 transferrin, beta-trace
│
├── Kế hoạch phẫu thuật
│   ├── Lựa chọn đường tiếp cận nội soi
│   ├── Dự kiến mức vá: vạt địa phương / vạt cuống mạch
│   └── Dẫn lưu thắt lưng (nếu nguy cơ cao)
│
├── Xử trí
│   ├── PT nội soi vá dò / cắt bỏ u
│   ├── Tái tạo nền sọ: NSF, mỡ, fascia
│   └── Kiểm soát áp lực nội sọ
│
└── Hậu phẫu
    ├── Theo dõi tái phát: nội soi, beta-2 transferrin
    ├── Tái khám định kỳ
    └── Phát hiện và xử trí biến chứng muộn

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

Hố Rosenmüller** là "điểm mù" — cần soi kỹ, dùng 30° hoặc 45°.
ICA nằm cách ~1.5 cm** sau hố Rosenmüller — không sinh thiết quá sâu.
NPC hay gặp ở nam > nữ (3:1)** và liên quan EBV (IgA VCA dương tính).
U lympho vòm họng** có thể giống NPC — cần hóa mô miễn dịch (CK+, EBV+ → NPC).
Xạ trị là chính**, phẫu thuật là cứu cánh cho tái phát.

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

Hố Rosenmüller** là "điểm mù" — cần soi kỹ, dùng 30° hoặc 45°.
ICA nằm cách ~1.5 cm** sau hố Rosenmüller — không sinh thiết quá sâu.
NPC hay gặp ở nam > nữ (3:1)** và liên quan EBV (IgA VCA dương tính).
U lympho vòm họng** có thể giống NPC — cần hóa mô miễn dịch (CK+, EBV+ → NPC).
Xạ trị là chính**, phẫu thuật là cứu cánh cho tái phát.
Chỉ định**: Nghi ngờ NPC, u vòm họng nguyên phát, theo dõi tái phát

Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán
Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 63

Vòm Họng — 4 mục tiêu, 40 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - mô tả giải phẫu vòm họng và các cấu trúc liên quan trên nội soi mũi, - hiểu được dịch tễ, chẩn đoán và phân loại giai đoạn npc (ung thư vòm họng).

Liên kết kiến thức¶

Vòm Họng → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Giải phẫu nền tảng
Chương 68: Tái tạo nền sọ — Kỹ thuật vá nền sọ

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Mô tả vị trí hố Rosenmüller và ý nghĩa lâm sàng.
1. Các type mô học NPC theo WHO? Type nào hay gặp nhất?
1. Kỹ thuật sinh thiết vòm họng qua nội soi mũi.
1. Chỉ định cắt vòm họng nội soi (endoscopic nasopharyngectomy)?
1. Làm sao tránh tổn thương ICA khi sinh thiết vòm họng?

Tài liệu tham khảo¶

Wei, W.I. & Sham, J.S.T. (2005). Nasopharyngeal carcinoma. Lancet.
Castelnuovo, P. et al. (2016). Endoscopic nasopharyngectomy. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg.
Chen, M.Y. et al. (2009). Salvage endoscopic nasopharyngectomy for locally recurrent NPC. Cancer.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #NenSo¶