Chương 66: Tiếp cận Nội Soi U Hốc Mắt¶

Tên gốc: 66 Endoscopic Approaches to Orbital Tumors

Tổng quan¶

Tiếp cận Nội Soi U Hốc Mắt: Chương này giúp người học - mô tả giải phẫu nội soi của ổ mắt và các đường tiếp cận; - nắm được chỉ định giải ép và lấy u ổ mắt qua nội soi mũi; - hiểu được hạn chế và biến chứng của đường vào nội soi ổ mắt.

Mục tiêu học tập¶

Mô tả giải phẫu nội soi của ổ mắt và các đường tiếp cận
Nắm được chỉ định giải ép và lấy u ổ mắt qua nội soi mũi
Hiểu được hạn chế và biến chứng của đường vào nội soi ổ mắt
Biết quản lý u thần kinh thị (optic nerve tumors) qua nội soi

Phân loại¶

Phân loại

Thường gặp ở trẻ em (< 10 tuổi), liên quan Neurofibromatosis type 1 (NF1)
Triệu chứng: Giảm thị lực, lồi mắt trục, rung giật nhãn cầu
Xử trí: Theo dõi (NF1 thường ổn định), hóa trị (nếu tiến triển), xạ trị
Phẫu thuật: Chỉ khi mất thị lực hoàn toàn và u đe dọa thần kinh thị lành hoặc gây chèn ép nặng (thường mở sọ, không qua nội soi)
Optic nerve sheath meningioma (ONSM):
Thường gặp ở phụ nữ trung niên
Triệu chứng: Giảm thị lực, phù gai thị, shunt mạch máu
Xử trí: Xạ trị (stereotactic RT) là chính — phẫu thuật ít khi chỉ định
Tiếp cận nội soi: Giải ép ống thị giác trong ONSM để cứu thị lực (có tranh cãi)

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Sinh thiết u ổ mắt**:
Viêm giả u (Idiopathic orbital inflammatory disease)
Viêm xương nền sọ chèn ép
Mở rộng xoang hàm (maxillary antrostomy) + mở sàng (ethmoidectomy)
Mở sàn ổ mắt (qua xoang hàm) — giải ép xuống xoang hàm
Mỡ ổ mắt sẽ sa vào xoang — tạo thể tích
Vào qua xoang sàng — thành trong ổ mắt**:
Cầm máa kỹ, không pack mũi quá chặt
U lympho/viêm giả u**: Sinh thiết nội soi là phương pháp an toàn, ít xâm lấn.

Giải phẫu¶

Giải phẫu liên quan

Thành trong ổ mắt (Medial orbital wall)**:
Xương lệ (Lacrimal bone)
Mảnh ổ mắt của xương sàng (Lamina papyracea) — rất mỏng (< 0.5 mm)
Mảnh ổ mắt của xương bướm — thành sau ổ mắt
Thành dưới ổ mắt (Orbital floor)**: Xương hàm trên và xương khẩu cái, tạo thành sàn ổ mắt
Đỉnh ổ mắt (Orbital apex)**: Phần hẹp nhất ở sau, chứa:
Ống thị giác (Optic canal): Chứa dây thị (CN II) và động mạch mắt
Khe ổ mắt trên (Superior orbital fissure - SOF): CN III, IV, V1, VI, TM mắt trên
Khe ổ mắt dưới (Inferior orbital fissure - IOF): V2, TM mắt dưới
Các mốc trên nội soi mũi**:
Lamina papyracea (mảnh giấy) — thành mỏng, dễ phá, thông với xoang sàng
ĐM sàng trước và sau — mốc ngang mức trần ổ mắt
Ống lệ-mũi (Nasolacrimal duct) — thành trước
Optic nerve prominence — lồi ở thành ngoài xoang bướm

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

U chảy máu nhiều (cavernous hemangioma lớn) — cần can thiệp nội mạch trước

Nội soi¶

Tiếp cận Nội soi U Ổ Mắt — Ghi chú Nội trú TMH¶
Bệnh Basedow**: Giải ép thành trong + sàn ổ mắt qua nội soi là lựa chọn đầu tay hiện nay.
U máu hang ổ mắt**: Có thể cắt toàn bộ qua nội soi nếu u ở vùng trong-dưới ổ mắt.

Hình ảnh học¶

b. Lấy u nội ổ mắt (Intraorbital tumor resection)¶
Xác định vị trí u trên MRI (so với CN II, mạch mắt, cơ trực)
Chấn thương ống thị giác**: Mở ống thị giác giải ép nếu thị lực giảm dần và có viền xương chèn ép trên CT.

Chẩn đoán¶

Xét nghiệm¶

U máu hang (Cavernous hemangioma) — vùng trong-dưới ổ mắt
Xẻ màng ổ mắt dọc (sparing CN và mạch máu)
Biến chứng**: Song thị (tạm thời/thường trực), tụ máu ổ mắt, tổn thương lệ đạo

Điều trị¶

Ngoại khoa¶

Chỉ định**: Bệnh Basedow, lồi mắt
Mở lamina papyracea rộng
Cắt u từng phần hoặc toàn bộ (nếu dễ tách)
Cần mở ống thị giác nếu u ở đỉnh
U lớn > 3–4 cm — nguy cơ lồi mắt sau mổ và chèn ép lâu dài

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Tiếp cận Nội Soi U Hốc Mắt]
│
├── Chẩn đoán
│   ├── Lâm sàng: triệu chứng, cơ năng, thực thể
│   ├── Nội soi: đánh giá vị trí và mức độ
│   ├── CT scan nền sọ lát mỏng
│   └── MRI: đánh giá phần mềm, màng não
│
├── Xác định vị trí
│   ├── Nội soi +/- thuốc huỳnh quang (fluorescein)
│   ├── CT cisternography / MRI cisternography
│   └── Xét nghiệm dịch: beta-2 transferrin, beta-trace
│
├── Kế hoạch phẫu thuật
│   ├── Lựa chọn đường tiếp cận nội soi
│   ├── Dự kiến mức vá: vạt địa phương / vạt cuống mạch
│   └── Dẫn lưu thắt lưng (nếu nguy cơ cao)
│
├── Xử trí
│   ├── PT nội soi vá dò / cắt bỏ u
│   ├── Tái tạo nền sọ: NSF, mỡ, fascia
│   └── Kiểm soát áp lực nội sọ
│
└── Hậu phẫu
    ├── Theo dõi tái phát: nội soi, beta-2 transferrin
    ├── Tái khám định kỳ
    └── Phát hiện và xử trí biến chứng muộn

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

Lamina papyracea là cửa ngõ** vào ổ mắt từ nội soi mũi.
Bảo vệ cơ trực trong** khi xẻ màng ổ mắt.
Không đốt điện gần** CN II và ĐM mắt.
Dùng nước muối lạnh và adrenalin** để giảm chảy máu mỡ ổ mắt.
Liên hệ nhãn khoa** trước và sau mổ (thị trường, thị lực, song thị).
Tụ máu ổ mắt** sau mổ là cấp cứu — mở ổ mắt giải ép ngay.

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

Lamina papyracea là cửa ngõ** vào ổ mắt từ nội soi mũi.
Bảo vệ cơ trực trong** khi xẻ màng ổ mắt.
Không đốt điện gần** CN II và ĐM mắt.
Dùng nước muối lạnh và adrenalin** để giảm chảy máu mỡ ổ mắt.
Liên hệ nhãn khoa** trước và sau mổ (thị trường, thị lực, song thị).
Tụ máu ổ mắt** sau mổ là cấp cứu — mở ổ mắt giải ép ngay.

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 66

Tiếp cận Nội Soi U Hốc Mắt — 4 mục tiêu, 51 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - mô tả giải phẫu nội soi của ổ mắt và các đường tiếp cận, - nắm được chỉ định giải ép và lấy u ổ mắt qua nội soi mũi.

Liên kết kiến thức¶

Tiếp cận Nội Soi U Hốc Mắt → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Giải phẫu nền tảng
Chương 68: Tái tạo nền sọ — Kỹ thuật vá nền sọ

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Kể tên các thành phần giải phẫu của thành trong ổ mắt.
1. Chỉ định giải ép ổ mắt qua nội soi thường gặp nhất là gì?
1. Mô tả kỹ thuật giải ép thành trong + sàn ổ mắt.
1. Optic nerve glioma: khi nào chỉ định phẫu thuật?
1. Biến chứng nặng nhất sau phẫu thuật u ổ mắt là gì?

Tài liệu tham khảo¶

Har-El, G. (2008). Endoscopic orbital surgery. Otolaryngol Clin North Am.
Almeida, J.P. et al. (2015). Endoscopic endonasal approach for orbital tumors. J Neurosurg.
Stamm, A. (2017). Transnasal Endoscopic Skull Base and Brain Surgery. Thieme.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #NenSo¶