Bỏ qua

Chương 33: Phẫu thuật Xoang Hàm

Tên gốc: 33 Surgery of the Maxillary Sinus

Tổng quan

Phẫu thuật Xoang Hàm: Chương này giúp người học - nắm kỹ thuật mở thông xoang hàm qua khe giữa (middle meatal antrostomy).; - phân biệt chỉ định của mega-antrostomy và đường caldwell-luc.; - hiểu giải phẫu đm sàng trước và nguy cơ tổn thương trong mổ nội soi..

Mục tiêu học tập

  • Nắm kỹ thuật mở thông xoang hàm qua khe giữa (middle meatal antrostomy).

  • Phân biệt chỉ định của mega-antrostomy và đường Caldwell-Luc.

  • Hiểu giải phẫu ĐM sàng trước và nguy cơ tổn thương trong mổ nội soi.

  • Biết các biến thể giải phẫu của mỏm móc và ảnh hưởng đến lỗ thông xoang hàm.

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh
  • Xử trí khi chảy máu AEA:** dùng bipolar mạch máu, không dùng monopolar (nguy cơ gây tổn thương thị giác). Nhét bấc mũi hoặc dùng gạc cầm máu.
  • Viêm xoang hàm do răng (Odontogenic sinusitis):** dấu hiệu đặc trưng. Trên CT: xoang hàm mờ 1 bên, dày niêm mạc + mức dịch, hay kèm viêm quanh chân răng.
  • Viêm xoang nấm (Mycetoma):** thấy hình "calcified" trên CT, có thể thấy "fungus ball". Mở rộng antrostomy + lấy chất nấm.

Giải phẫu

Giải phẫu liên quan
  • Xoang hàm (maxillary sinus) là xoang lớn nhất, thể tích ~15–20mL.
  • Lỗ thông tự nhiên (natural ostium) nằm ở thành trên (superior wall) của xoang, đổ vào phễu sàng (infundibulum).
  • Liên quan quan trọng:**
  • Trên: ổ mắt (orbital floor — lamina papyracea).
  • Dưới: chân răng hàm trên (răng 5,6,7).
  • Trước-trên: ống lệ mũi (nasolacrimal duct).
  • Sau: hố chân bướm khẩu cái (pterygopalatine fossa — PPF) chứa ĐM hàm trên, hạch chân bướm khẩu cái.
  • Trong: mũi ngoài (lateral nasal wall).

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng

  • Hội chứng rò rỉ / hắt hơi một bên:** nghĩ đến thông nối lỗ thông tự nhiên-xoang (silent sinus syndrome).

Điều trị

Nội khoa

  • Phẫu thuật Xoang hàm — Ghi chú Nội trú TMH

  • Đây là đường mở xoang hàm chuẩn trong FESS.

  • Các bước:**

    1. Xác định mỏm móc (uncinate process) — dùng ống soi 0° hoặc 30°.
    1. Cắt mỏm móc (uncinectomy): rạch dọc theo bờ tự do của mỏm móc bằng sickle knife hoặc through-cutting forceps. Lưu ý: mỏm móc bám vào lamina papyracea (chiếm 75%), hoặc nền sọ (25%) — cắt không đúng có thể gây tổn thương giấy.
    1. Xác định lỗ thông tự nhiên của xoang hàm — nằm ngay sau mỏm móc.
    1. Nong/mở rộng lỗ thông: dùng Blakesley, through-cutting forceps hoặc microdebrider mở rộng về phía sau. Không mở rộng ra phía trước để tránh tổn thương ống lệ mũi.
    1. Kích thước lỗ thông: đường kính 6–10mm là đủ. Không cần lớn hơn, trừ khi có nấm hoặc polyp nặng.

  • Revision FESS với hẹp lỗ thông tái phát.

  • U xoang hàm (inverted papilloma).

  • Nguy cơ:** tổn thương ống lệ mũi (giảm 15–30%), chảy máu do tổn thương nhánh ĐM hàm trên ở thành sau xoang.

  • Đường vào xoang hàm qua hố nanh (canine fossa), nội soi kết hợp hoặc đường ngoài.

  • Chỉ định hiện nay:**

  • U xoang hàm lan rộng ngoài khả năng nội soi.

  • Viêm xoang nấm (allergic fungal) cần lấy toàn bộ chất nấm và niêm mạc viêm.

  • Tổn thương thành trước xoang (gãy xương, dị vật).

  • Sinh thiết u và lấy mẫu mô.

  • Hạn chế:** tụt cảm giác vùng má dưới ổ mắt (infraorbital n.) — 10–15%. Đau răng, dò miệng - xoang.

Ngoại khoa

  • U nhú đảo ngược (Inverted papilloma):** xu hướng tái phát → cần mở rộng antrostomy đủ để kiểm soát.

Thuật toán tiếp cận

[Tiếp cận Phẫu thuật Xoang Hàm]
│
├── Trước mổ
│   ├── Đánh giá chỉ định: thất bại nội khoa, biến chứng, u
│   ├── Chẩn đoán hình ảnh: CT scan xoang, MRI nếu cần
│   ├── Nội soi: đánh giá chi tiết giải phẫu và bệnh lý
│   └── Chuẩn bị: corticoid trước mổ, kháng sinh nếu viêm
│
├── Trong mổ
│   ├── Thiết lập: navigation, máy cắt, nội soi 0°/30°/45°/70°
│   ├── Kỹ thuật: bảo tồn niêm mạc, cầm máu cẩn thận
│   └── Xử trí biến chứng nếu có
│
├── Hậu phẫu
│   ├── Nội soi làm sạch định kỳ
│   ├── Thuốc: corticoid, kháng sinh, rửa mũi
│   └── Theo dõi biến chứng: chảy máu, dính, hẹp lỗ thông
│
└── Dài hạn
    ├── Kiểm soát bệnh nền (dị ứng, polyp, asthma)
    └── Đánh giá kết quả và phát hiện tái phát

Clinical Pearls

Clinical Pearls

  • Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm nằm ở 1/3 sau của phễu sàng — tìm nó phía sau mỏm móc.
  • Mở rộng lỗ thông về phía sau — tránh phía trước (ống lệ mũi).
  • Không xoắn forceps khi kẹp xương — nguy cơ gãy giấy.
  • AEA phải được xác định trước khi mổ — nếu thấy nó thấp bất thường, tránh vùng đó.
  • Trong Caldwell-Luc: không cào sạch niêm mạc — chỉ lấy tổn thương.
  • Cuốn dưới có thể cắt một phần (partial inferior turbinectomy) nếu cần đường vào rộng hơn.

Điểm thi nội trú

Điểm thi nội trú

  • Lỗ thông tự nhiên của xoang hàm nằm ở 1/3 sau của phễu sàng — tìm nó phía sau mỏm móc.
  • Mở rộng lỗ thông về phía sau — tránh phía trước (ống lệ mũi).
  • Không xoắn forceps khi kẹp xương — nguy cơ gãy giấy.
  • AEA phải được xác định trước khi mổ — nếu thấy nó thấp bất thường, tránh vùng đó.
  • Trong Caldwell-Luc: không cào sạch niêm mạc — chỉ lấy tổn thương.
  • Cuốn dưới có thể cắt một phần (partial inferior turbinectomy) nếu cần đường vào rộng hơn.
  • Chỉ định và nguyên tắc điều trị
  • Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary

Tóm tắt Chương 33

Phẫu thuật Xoang Hàm — 4 mục tiêu, 29 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - nắm kỹ thuật mở thông xoang hàm qua khe giữa (middle meatal antrostomy)., - phân biệt chỉ định của mega-antrostomy và đường caldwell-luc..

Liên kết kiến thức

  • Phẫu thuật Xoang Hàm → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương

Câu hỏi tự lượng giá

Câu hỏi ôn tập
    1. Mỏm móc bám vào giấy (lamina papyracea) có nguy cơ gì?
    1. Khi nào nên làm mega-antrostomy thay vì middle meatal antrostomy?
    1. Nêu các cấu trúc nguy hiểm liên quan đến xoang hàm.
    1. Caldwell-Luc vẫn còn chỉ định trong trường hợp nào?
    1. ĐM sàng trước xuất phát từ đâu? Làm thế nào để tránh tổn thương?

Tài liệu tham khảo

  • Wormald PJ. Endoscopic Sinus Surgery. 4th ed. 2018.
  • Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery. 1991.
  • Kennedy DW, Bolger WE. Sinus Surgery: An Atlas. 2011.

Tags

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNoiSoi