Chương 48: Đường Tiếp cận Ngoài tới Xoang¶

Tên gốc: 48 External Approaches to the Paranasal Sinuses

Tổng quan¶

Đường Tiếp cận Ngoài tới Xoang: Chương này giúp người học - hiểu các đường mổ ngoài vào xoang mặt — lịch sử, chỉ định hiện tại; - nắm vững kỹ thuật caldwell-luc, lynch-howarth, mở trán ngoài, riedel; - biết phẫu thuật sọ mặt (craniofacial resection) — chỉ định và kỹ thuật.

Mục tiêu học tập¶

Hiểu các đường mổ ngoài vào xoang mặt — lịch sử, chỉ định hiện tại
Nắm vững kỹ thuật Caldwell-Luc, Lynch-Howarth, mở trán ngoài, Riedel
Biết phẫu thuật sọ mặt (craniofacial resection) — chỉ định và kỹ thuật

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Viêm xoang trán biến chứng ổ mắt (áp xe dưới màng xương — subperiosteal abscess)
U xương xoang trán lớn không mổ nội soi được
U nhú đảo ngược xoang trán
Gãy vách trước xoang trán
1. Đường rạch: đường rạch dọc góc mắt trong (bờ mũi-ổ mắt) — khoảng 2-3 cm
1. Bộc lộ xương trán-sàng: bộc lộ thành trước và sàn xoang trán
1. Mở xoang trán: mở thành trước xoang trán
1. Đặt ống dẫn lưu: ống silicon từ xoang trán ra mũi — giữ 2-4 tuần
Hẹp lại lỗ thông xoang trán
1. Bóc tách trên màng xương: bộc lộ toàn bộ vách trước xoang trán
Biến chứng viêm xoang (ổ mắt, nội sọ)
Caldwell-Luc vẫn còn chỉ định trong nang răng lớn và u nhú đảo ngược xoang hàm
1. Mở xoang trán: lật vạt xương (dựa trên cơ thái dương) → vào xoang trán
1. Đặt dẫn lưu xoang trán qua mũi (nếu cần)

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Tổn thương túi lệ → chảy nước mắt

Nội soi¶

Chỉ định (hiếm nay — thay thế bằng Draf nội soi):**
Ngày nay, hầu hết đường mổ ngoài đã được thay thế bởi nội soi. Tuy nhiên, ENTs vẫn cần nắm vững các đường mổ ngoài cho các trường hợp:
U nội soi không tiếp cận được

Chẩn đoán¶

CT Scan¶

1. Cắt vạt xương: cắt xương theo hình vạt (osteoplastic) dựa trên CT scan

Xét nghiệm¶

Biến chứng:** Sẹo, tụ máu dưới vạt, nhiễm trùng vạt xương.

Điều trị¶

Nội khoa¶

Chỉ định hiện tại (giảm nhiều nhờ FESS):**
U xoang hàm (nội soi không tiếp cận được hoàn toàn)
Còn sót bệnh lý vùng trước-dưới xoang hàm sau FESS
Nang thân răng/nang chân răng lớn lấp xoang hàm
Gãy xoang hàm phức tạp (Le Fort, blow-out)
Nấm xoang hàm dạng u (mycetoma) — khối lớn
U nhú đảo ngược xoang hàm — khi nội soi không đủ
Kỹ thuật:**
1. Đường rạch niêm mạc: rạch ngang trên lợi, từ răng số 2 đến răng số 6 hàm trên, cách bờ lợi 3-5 mm
1. Bộc lộ hố nanh: bóc tách niêm mạc lợi-má lên trên, bộc lộ xương hố nanh (fossa canina)
1. Mở xương: dùng drill hoặc đục (osteotome) mở cửa sổ xương 1-2 cm
1. Thăm dò xoang: nội soi vào xoang hàm, lấy tổ chức bệnh lý
1. Tạo cửa sổ thông mũi-xoang hàm (middle meatal antrostomy): mở rộng lỗ thông tự nhiên
1. Đóng vết mổ: khâu niêm mạc lợi-má
Biến chứng:**
Tổn thương thần kinh ổ mắt dưới (Infraorbital nerve) — tê má và lợi
Rò miệng-xoang (oro-antral fistula) — nếu không đóng kín
Chảy máu
Tụ dịch hố má
Viêm xoang tái phát
Cải biên:**
Caldwell-Luc ít xâm lấn:** mở xương nhỏ hơn, dùng nội soi
Kết hợp nội soi:** nội soi xoang hàm qua hố nanh + qua mũi
Thường không còn dùng — chỉ định trong trường hợp cực đoan: nhiễm trùng xoang trán không kiểm soát, viêm xương lan rộng. Mở hoàn toàn vách trước xoang trán, lấy bỏ tất cả niêm mạc, làm đầy xoang bằng mô mỡ. Gây biến dạng mặt nặng — nay chỉ được dùng như biện pháp cuối cùng.
Chỉ định:** U ác mũi-xoang xâm lấn nền sọ
Esthesioneuroblastoma
Squamous cell carcinoma
Adenocarcinoma
Sarcoma
Nguyên tắc:**
Tiếp cận từ trên (qua sọ — neurosurgery) và từ dưới (qua mặt — ENT)
Cắt bỏ khối u + nền sọ trước + màng cứng (nếu cần)
Vá nền sọ: vạt cân cơ thái dương (temporalis fascia), vạt mỡ ổ mắt (pericranial flap)
Đường mổ:**
Bicoronal incision (chữ "c" hoặc "M" qua đỉnh đầu) + lateral rhinotomy hoặc midface degloving
Cắt xương trán, nền sọ trước, xoang sàng
Rò dịch não tủy (15-20%)
Viêm màng não (5-10%)
Tổn thương thần kinh sọ (I-II-III-IV-V-VI)
Chảy máu nặng

Ngoại khoa¶

1. Bóc tách: cắt dây chằng góc mắt (medial canthal ligament) — bộc lộ xương lệ và hố lệ

Biến chứng¶

Biến chứng có thể gặp

Tổn thương dây chằng góc mắt → lệch mi

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Đường Tiếp cận Ngoài tới Xoang]
│
├── Đánh giá ban đầu
│   ├── Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng
│   └── Nội soi mũi xoang
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── CT / MRI nếu cần
│   └── Xét nghiệm nếu có chỉ định
│
├── Chẩn đoán và phân loại
│
├── Điều trị
├── Điều trị
│   └── Ngoại khoa (nếu thất bại nội khoa)
└── Theo dõi và tái khám

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

Caldwell-Luc:** đường rạch niêm mạc cách bờ lợi 3-5 mm, tránh rạch sát lợi (dễ rò)
Lynch-Howarth:** nguy cơ sẹo co kéo góc mắt — kỹ thuật may dây chằng góc mắt rất quan trọng
Osteoplastic flap:** dựa trên CT scan để xác định ranh giới xoang trán
Phẫu thuật nội soi đã thay thế 80-90% đường mổ ngoài — không quên kỹ năng mổ ngoài

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

Caldwell-Luc:** đường rạch niêm mạc cách bờ lợi 3-5 mm, tránh rạch sát lợi (dễ rò)
Lynch-Howarth:** nguy cơ sẹo co kéo góc mắt — kỹ thuật may dây chằng góc mắt rất quan trọng
Osteoplastic flap:** dựa trên CT scan để xác định ranh giới xoang trán
Phẫu thuật nội soi đã thay thế 80-90% đường mổ ngoài — không quên kỹ năng mổ ngoài
Chỉ định (hiếm nay — thay thế bằng Draf nội soi):**
Viêm xoang trán biến chứng ổ mắt (áp xe dưới màng xương — subperiosteal abscess)

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 48

Đường Tiếp cận Ngoài tới Xoang — 3 mục tiêu, 69 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - hiểu các đường mổ ngoài vào xoang mặt — lịch sử, chỉ định hiện tại, - nắm vững kỹ thuật caldwell-luc, lynch-howarth, mở trán ngoài, riedel.

Liên kết kiến thức¶

Đường Tiếp cận Ngoài tới Xoang → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 31: FESS — Nền tảng phẫu thuật
Chương 55: Giải phẫu nền sọ — Giải phẫu liên quan

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Kể tên 5 đường mổ ngoài vào xoang mặt — chỉ định từng loại
1. Kỹ thuật Caldwell-Luc — các bước, biến chứng
1. So sánh Lynch-Howarth vs Osteoplastic flap — ưu nhược điểm
1. Craniofacial resection: chỉ định và biến chứng
1. Tại sao Riedel procedure ít được dùng ngày nay?

Tài liệu tham khảo¶

Ballenger JJ. Diseases of the nose, throat and ear. 2021
Lund VJ, Stammberger H. External approaches: ERS guidelines. Rhinology Suppl 2021
Kennedy DW, Hwang PH. External vs endoscopic approaches. In: Rhinology: Diseases of the Nose and Sinuses. 2022

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNangCao¶