Chương 62: Tiếp cận Nội Soi Hố Chân Bướm-Khẩu Cái và Hố Dưới Thái Dương¶

Tên gốc: 62 Endoscopic Approaches to the Pterygopalatine and Infratemporal Fossae

Tổng quan¶

Tiếp cận Nội Soi Hố Chân Bướm-Khẩu Cái và Hố Dưới Thái Dương: Chương này giúp người học - mô tả được giải phẫu nội soi hố chân bướm-hàm (ppf) và hố thái dương dưới (itf); - nắm được kỹ thuật cắt dây vidian (vidian neurectomy) qua nội soi; - biết cách tiếp cận u hố thái dương dưới qua nội soi mũi và nội soi hỗ trợ.

Mục tiêu học tập¶

Mô tả được giải phẫu nội soi hố chân bướm-hàm (PPF) và hố thái dương dưới (ITF)
Nắm được kỹ thuật cắt dây Vidian (Vidian neurectomy) qua nội soi
Biết cách tiếp cận u hố thái dương dưới qua nội soi mũi và nội soi hỗ trợ
Hiểu được chỉ định và kết quả của các phẫu thuật vùng PPF-ITF

Dịch tễ¶

Dịch tễ học

Dịch tễ**: Nam thiếu niên
Đặc điểm**: U mạch máu nội tiết, xâm lấn PPF-ITF-cánh bướm-hốc mắt
Phẫu thuật**: Nội soi cắt u khi u còn khu trú (Radkowski I–II). U giai đoạn III cần kết hợp nội soi + đường ngoài.

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

a. Transcranial approach (qua xoang hàm — mở cửa sổ sau xoang hàm)¶
Mở rộng xoang hàm (maxillary antrostomy) + mở cửa sổ sau (posterior maxillectomy/antrostomy)
Cắt cuốn mũi giữa và cuốn dưới (có thể)
Bộc lộ thành sau xoang hàm, mở xương vào PPF
Sinh thiết u PPF-ITF
Viêm mũi vận mạch (vasomotor rhinitis) kháng trị
Kết quả**: Giảm tiết dịch mũi 70–90% trong 1–3 năm
Endoscopic transmaxillary (ETM)**: Qua xoang hàm mở rộng — cho u vùng ITF trung tâm
Viêm xương tủy nền sọ (skull base osteomyelitis)
Sinh thiết u
Mở cửa sổ sau xoang hàm rộng (bờ dưới ổ mắt → sàn xoang hàm)
Viêm mũi vận mạch**: Cắt dây Vidian là lựa chọn thứ 3 (sau thuốc và đốt dưới niêm mạc).
Chẩn đoán u ITF**: Sinh thiết qua nội soi tránh mở sọ không cần thiết.

Giải phẫu¶

Giải phẫu liên quan

Vị trí**: Hình tháp ngược, nằm sau xoang hàm, trước mỏm chân bướm, dưới cánh bướm lớn.
Các lỗ thông**:
Lỗ tròn (Foramen rotundum): nối PPF với hố sọ giữa — V2 đi qua
Lỗ bầu dục (Foramen ovale): nối ITF với hố sọ giữa — V3 đi qua
Lỗ bướm-khẩu cái (Sphenopalatine foramen, SPF): nối PPF với mũi — ĐM bướm-khẩu cái và dây thần kinh mũi sau trên
Ống chân bướm (Vidian canal): chứa dây Vidian (TK ống chân bướm)
Ống khẩu cái lớn (Greater palatine canal): ĐM và TK khẩu cái lớn
Nội dung PPF**:
ĐM hàm trong (Internal maxillary artery) và các nhánh
Dây V2 (thần kinh hàm trên)
Hạch chân bướm-khẩu cái (Pterygopalatine ganglion — SPG)
Các tĩnh mạch bướm-khẩu cái
Vị trí**: Nằm dưới hố thái dương, trong xương gò má, sau xương hàm trên.
Giới hạn**:
Trên: Cánh bướm lớn và mảnh thái dương
Trước: Thành sau xoang hàm
Trong: Mảnh chân bướm ngoài
Ngoài: Xương hàm dưới (lồi cầu) và xương gò má
Nội dung**:
Cơ chân bướm ngoài (lateral pterygoid) và chân bướm trong (medial pterygoid)
ĐM hàm trong và các nhánh tận
Đám rối tĩnh mạch chân bướm (pterygoid venous plexus)
V3 (Mandibular nerve) và các nhánh
Dây thừng nhĩ (Chorda tympani)

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Chảy nước mũi nhiều (profuse rhinorrhea) không đáp ứng điều trị nội khoa
Hội chứng chảy nước mắt-cam (gustatory rhinorrhea) hiếm gặp
Kiểm tra xem còn chảy nước mũi không
Chảy máu cam sau (posterior epistaxis)** do ĐM bướm-khẩu cái — thắt ĐM qua nội soi.

Nội soi¶

Tiếp cận Nội soi Hố Chân Bướm-Hàm và Hố Thái Dương Dưới — Ghi chú Nội trú TMH¶
Endoscopic transpterygoid**: Qua mỏm chân bướm — cho u vùng sau ITF
Endoscopic assisted open approach**: Kết hợp đường ngoài (preauricular, transmandibular) với nội soi
Đau dây V2**: Có thể giải ép V2 hoặc cắt hạch SPG qua nội soi.

Hình ảnh học¶

b. Cắt dây Vidian (Vidian Neurectomy)¶

Chẩn đoán¶

Xét nghiệm¶

Cầm máu ĐM bướm-khẩu cái
Biến chứng**: Khô mắt (giảm tiết lệ), tụ máu quanh ổ mắt, tê vòm miệng, liệt khẩu cái (nếu tổn thương nhánh TK)

Điều trị¶

Ngoại khoa¶

Chỉ định**:
Cắt dây Vidian
Chỉ định**:
Đốt/cắt dây Vidian bằng bipolar hoặc monopolar
Chỉ định**:
Cắt bỏ mỏm chân bướm (pterygoid process) — dùng drill
Cắt u trong ITF

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Tiếp cận Nội Soi Hố Chân Bướm-Khẩu Cái và Hố Dưới Thái Dương]
│
├── Chẩn đoán
│   ├── Lâm sàng: triệu chứng, cơ năng, thực thể
│   ├── Nội soi: đánh giá vị trí và mức độ
│   ├── CT scan nền sọ lát mỏng
│   └── MRI: đánh giá phần mềm, màng não
│
├── Xác định vị trí
│   ├── Nội soi +/- thuốc huỳnh quang (fluorescein)
│   ├── CT cisternography / MRI cisternography
│   └── Xét nghiệm dịch: beta-2 transferrin, beta-trace
│
├── Kế hoạch phẫu thuật
│   ├── Lựa chọn đường tiếp cận nội soi
│   ├── Dự kiến mức vá: vạt địa phương / vạt cuống mạch
│   └── Dẫn lưu thắt lưng (nếu nguy cơ cao)
│
├── Xử trí
│   ├── PT nội soi vá dò / cắt bỏ u
│   ├── Tái tạo nền sọ: NSF, mỡ, fascia
│   └── Kiểm soát áp lực nội sọ
│
└── Hậu phẫu
    ├── Theo dõi tái phát: nội soi, beta-2 transferrin
    ├── Tái khám định kỳ
    └── Phát hiện và xử trí biến chứng muộn

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

ĐM bướm-khẩu cái là nhánh hay chảy máu nhất** — cần xác định sớm và cầm máu.
Vidian nerve đi dọc theo chân bướm** = mốc tìm ICA đoạn petrous (phía sau và ngoài dây Vidian).
Đám rối tĩnh mạch chân bướm** có thể gây chảy máu đáng kể nhưng thường kiểm soát bằng Surgicel.
JNA** trước mổ cần chụp DSA và thuyên tắc mạch (embolization) — làm giảm mất máu 50–70%.
Cắt dây Vidian** có thể gây khô mắt — cần tư vấn trước mổ.

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

ĐM bướm-khẩu cái là nhánh hay chảy máu nhất** — cần xác định sớm và cầm máu.
Vidian nerve đi dọc theo chân bướm** = mốc tìm ICA đoạn petrous (phía sau và ngoài dây Vidian).
Đám rối tĩnh mạch chân bướm** có thể gây chảy máu đáng kể nhưng thường kiểm soát bằng Surgicel.
JNA** trước mổ cần chụp DSA và thuyên tắc mạch (embolization) — làm giảm mất máu 50–70%.
Cắt dây Vidian** có thể gây khô mắt — cần tư vấn trước mổ.
Tiếp cận Nội soi Hố Chân Bướm-Hàm và Hố Thái Dương Dưới — Ghi chú Nội trú TMH¶

Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán
Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 62

Tiếp cận Nội Soi Hố Chân Bướm-Khẩu Cái và Hố Dưới Thái Dương — 4 mục tiêu, 47 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - mô tả được giải phẫu nội soi hố chân bướm-hàm (ppf) và hố thái dương dưới (itf), - nắm được kỹ thuật cắt dây vidian (vidian neurectomy) qua nội soi.

Liên kết kiến thức¶

Tiếp cận Nội Soi Hố Chân Bướm-Khẩu Cái và Hố Dưới Thái Dương → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Giải phẫu nền tảng
Chương 68: Tái tạo nền sọ — Kỹ thuật vá nền sọ

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Kể tên các lỗ thông của PPF và nội dung qua mỗi lỗ.
1. Chỉ định chính của cắt dây Vidian là gì?
1. Mô tả kỹ thuật mở cửa sổ sau xoang hàm (posterior antrostomy).
1. U nào thường gặp nhất ở ITF và đặc điểm?
1. Biến chứng hay gặp nhất khi phẫu thuật ITF là gì?

Tài liệu tham khảo¶

Alfieri, A. et al. (2003). Endoscopic endonasal anatomy of the pterygopalatine fossa. Neurosurgery.
Hosseini, S.M. et al. (2016). Endoscopic transpterygoid approach to the infratemporal fossa. J Neurol Surg B.
Nicolai, P. et al. (2010). Endoscopic surgery for the treatment of juvenile angiofibroma. Otolaryngol Clin North Am.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #NenSo¶