Chương 54: Chảy máu Cam¶

Tên gốc: 54 Epistaxis

Tổng quan¶

Chảy máu Cam: Chương này giúp người học - hiểu giải phẫu mạch máu mũi (đm sàng trước/sau, đm bướm-khẩu cái); - nắm vững các phương pháp cầm máu: ép mũi, đốt, merocel, thuyên tắc/thắt mạch; - xử trí chảy máu mũi trước và sau.

Mục tiêu học tập¶

Hiểu giải phẫu mạch máu mũi (ĐM sàng trước/sau, ĐM bướm-khẩu cái)
Nắm vững các phương pháp cầm máu: ép mũi, đốt, Merocel, thuyên tắc/thắt mạch
Xử trí chảy máu mũi trước và sau

Phân loại¶

Phân loại

Có thể thuyên tắc SPA, AEA

Biến chứng:

Hoại tử niêm mạc (tỷ lệ 5-10%)
Liệt mặt (tắc ĐM cấp máu thần kinh mặt — hiếm)
Tai biến mạch máu não (nếu coil di chuyển ngược dòng)
Chảy máu tái phát (khi tuần hoàn bàng hệ hoạt động)

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Tại chỗ:** Khô niêm mạc, ngoáy mũi, chấn thương, u (JNA, IP, u ác), viêm mũi xoang, dị vật, sau phẫu thuật
Toàn thân:** Tăng huyết áp, rối loạn đông máu (hemophilia, von Willebrand), giảm tiểu cầu, thuốc kháng đông (aspirin, warfarin, clopidogrel, rivaroxaban), bệnh gan, uremia, thai kỳ, bệnh di truyền (HHT — Osler-Weber-Rendu)
Dị ứng:** HHT (Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia) — giãn mạch máu nhỏ ở niêm mạc mũi, miệng, da, phủ tạng
Chỉ định:** Chảy máu mũi sau không kiểm soát bằng ép bóng, hoặc không đáp ứng thắt mạch.
Bơm hạt thuyên tắc (PVA, coils, gelatin sponge)
Chỉ định:** Thất bại ép mũi và nội soi, không đủ điều kiện thuyên tắc.
Mở niêm mạc, xác định SPA
Phần lớn epistaxis tự cầm hoặc đáp ứng ép nhẹ + co mạch
Ép mũi sau là cấp cứu — cần chuẩn bị sẵn bóng ép
Thuyên tắc mạch — hiệu quả nhưng cần bác sĩ X-quang can thiệp

Giải phẫu¶

Giải phẫu liên quan

Hệ động mạch cảnh ngoài:**
Động mạch bướm-khẩu cái (SPA):** tận cùng ĐM hàm trong, vào mũi qua lỗ bướm-khẩu cái, nuôi cuốn mũi, vách ngăn sau, sàn mũi
Động mạch khẩu cái lớn:** từ ĐM hàm trong, qua ống khẩu cái lớn → nuôi vách ngăn dưới
Động mạch mũi ngoài:** nhánh ĐM mặt — nuôi tiền đình mũi
Hệ động mạch cảnh trong:**
Động mạch sàng trước (AEA):** từ ĐM mắt, qua lỗ sàng trước → nuôi ngách trán, khe giữa, vách ngăn trước
Động mạch sàng sau (PEA):** từ ĐM mắt, qua lỗ sàng sau → nuôi sàng sau, xoang bướm
Đám rối Kiesselbach (Little's area):** Vùng mạch máu ở vách ngăn trước — nơi 5 nhánh mạch máu tận cùng. Là vị trí chảy máu mũi trước thường gặp nhất.
Phân chia theo vị trí:**
Chảy máu mũi trước (80-90%): từ Kiesselbach — thường nhẹ, tự cầm
Chảy máu mũi sau (10-20%): từ nhánh SPA — nặng, khó cầm, người già, THA

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Xác định vị trí chảy máu bằng nội soi (0°)
Đặc điểm:** Chảy máu xuống họng, khó xác định điểm chảy, thường ở người già + THA.
Kiểm tra không còn chảy máu
Chảy máu tái diễn nhiều lần

Nội soi¶

Kỹ thuật nội soi thắt SPA:**
Nội soi, xác định lỗ bướm-khẩu cái (phía sau cuốn giữa)
Caldwell-Luc hoặc qua nội soi
Thắt SPA qua nội soi: thành công > 90%, là kỹ thuật chính khi thất bại ép bóng

Hình ảnh học¶

Chụp mạch số hóa (DSA) — xác định ĐM hàm trong, ĐM mặt, SPA

Chẩn đoán¶

Xét nghiệm¶

Lấy máu cục, xịt co mạch (oxymetazoline) + tê (lidocaine)

Chẩn đoán phân biệt¶

Xác định ECA (phân biệt với ICA: ECA có nhánh bên)

Điều trị¶

Nội khoa¶

Merocel / Nasopore:** chèn ép mũi trước bằng bọt biển. Lưu 24-48 giờ. Kháng sinh dự phòng (nguy cế hội chứng sốc nhiễm độc).
Thuốc: bevacizumab (anti-VEGF), thalidomide, tranexamic acid
Điều trị:**
Đốt (cauterization):** dùng nitrat bạc (silver nitrate) hoặc đốt điện (bipolar). Chỉ khi thấy điểm chảy rõ ràng. Tránh đốt hai bên vách đối diện → nguy cơ thủng vách.
Surgicel / Gelfoam + keo sinh học (fibrin glue):** đặt tại điểm chảy.
Bóng ép mũi (Nasal balloon catheter):** Foley 10-14 Fr, bơm 5-10 mL nước. Đặt ở mũi trước.
Bóng ép mũi sau:** Foley catheter 16-18 Fr đặt qua mũi vào họng, bơm 10-30 mL nước (bóng họng), kéo nhẹ ra trước. Cố định ở cửa mũi. Lưu 48-72 giờ. Nguy cơ: hoại tử niêm mạc, nghẹt thở (nếu tuột).
Bóng ép mũi sau chuyên dụng (Epistat, Brighton balloon):** hai bóng (mũi sau + mũi trước).
Biến chứng ép bóng sau:**
Thiếu máu cục bộ niêm mạc
Hoại tử vách/cuốn
Nhiễm trùng, viêm xoang
Ngừng thở khi ngủ (do tắc mũi)
Hội chứng sốc nhiễm độc (toxic shock syndrome)
Điều trị: bôi trơn, đốt laser (Nd:YAG, KTP), septodermoplasty (ghép da vào niêm mạc vách), septal closure (kỹ thuật Young — đóng kín hoàn toàn hốc mũi)
Bệnh nhân dùng kháng đông:**
Không ngừng kháng đông nếu nguy cơ huyết khối cao
Cầm máu tại chỗ trước
Nếu nặng: đảo ngược kháng đông (vitamin K, protamine, PCC — prothrombin complex concentrate)
Bệnh nhân tăng huyết áp:**
Kiểm soát HA (ưu tiên)
Cầm máu tại chỗ
Không dùng epinephrine ở người già/THA không kiểm soát

Ngoại khoa¶

Đường mổ góc mắt trong (Lynch-Howarth)
Clip hoặc đốt cắt
Clip cắt

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Chảy máu Cam]
│
├── Đánh giá ban đầu
│   ├── Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng
│   └── Nội soi mũi xoang
│
├── Chẩn đoán xác định
├── Chẩn đoán và phân loại
│
├── Điều trị
│   ├── Nội khoa
│
└── Theo dõi và tái khám

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

Bệnh nhân chảy máu mũi: đánh giá ABC trước — ưu tiên đường thở**
Hầu hết chảy máu mũi trước tự cầm hoặc đốt bạc nitrat
Ép bóng sau: Foley catheter 16 Fr, bơm 15 mL — cố định chắc, đánh dấu
Thắt SPA qua nội soi: kỹ thuật then chốt cho TMH
Không dùng đốt bạc nitrat hai bên vách đối diện

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

Bệnh nhân chảy máu mũi: đánh giá ABC trước — ưu tiên đường thở**
Hầu hết chảy máu mũi trước tự cầm hoặc đốt bạc nitrat
Ép bóng sau: Foley catheter 16 Fr, bơm 15 mL — cố định chắc, đánh dấu
Thắt SPA qua nội soi: kỹ thuật then chốt cho TMH
Không dùng đốt bạc nitrat hai bên vách đối diện
Xác định vị trí chảy máu bằng nội soi (0°)

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 54

Chảy máu Cam — 3 mục tiêu, 59 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - hiểu giải phẫu mạch máu mũi (đm sàng trước/sau, đm bướm-khẩu cái), - nắm vững các phương pháp cầm máu: ép mũi, đốt, merocel, thuyên tắc/thắt mạch.

Liên kết kiến thức¶

Chảy máu cam → Điểm mạch → Đốt cầm máu / Chèn ép

Liên kết đến các chương¶

Chương 31: FESS — Nền tảng phẫu thuật
Chương 55: Giải phẫu nền sọ — Giải phẫu liên quan

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Kể 5 nguồn cấp máu của đám rối Kiesselbach
1. So sánh chỉ định thuyên tắc mạch vs thắt mạch
1. Kỹ thuật thắt SPA qua nội soi — các bước chính
1. Xử trí chảy máu mũi sau ở bệnh nhân già, THA, đang dùng rivaroxaban
1. HHT (Osler-Weber-Rendu) — nguyên tắc điều trị

Tài liệu tham khảo¶

Douglas R, Wormald PJ. Epistaxis: contemporary management. Rhinology 2021
Snyderman CH, Goldman SA. Epistaxis: management options. Otolaryngol Clin North Am 2022
Schlosser RJ. Epistaxis. In: Cummings Otolaryngology. 7th ed. 2021

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNangCao #ChayMauCam¶