Chương 23: VMX Cấp¶

Tên gốc: 23 Acute Rhinosinusitis

Tổng quan¶

VMX Cấp: Chương này giúp người học - nắm tiêu chuẩn chẩn đoán abrs và phân biệt với cảm lạnh; - biết căn nguyên vi khuẩn thường gặp; - nắm phác đồ kháng sinh, thời gian điều trị.

Mục tiêu học tập¶

Nắm tiêu chuẩn chẩn đoán ABRS và phân biệt với cảm lạnh
Biết căn nguyên vi khuẩn thường gặp
Nắm phác đồ kháng sinh, thời gian điều trị
Nhận biết biến chứng sớm — chuyển viện kịp thời

Định nghĩa¶

Định nghĩa

Viêm xoang cấp (Acute Rhinosinusitis — ARS) là tình trạng viêm niêm mạc mũi xoang <12 tuần. Chia làm 2 nhóm:

Dịch tễ¶

Dịch tễ học

ARS là lý do kê kháng sinh phổ biến nhất ở ngoại trú
90-98% ARS là do virus (không cần kháng sinh)
Chỉ 2-10% ARS là ABRS thực sự
Tại Mỹ: ~30 triệu chẩn đoán ARS/năm, chi phí >$11 tỷ
Lạm dụng kháng sinh: 80-90% ARS được kê kháng sinh (dù tỷ lệ ABRS chỉ 2-10%)

Phân loại¶

Phân loại

Chảy mũi trước/sau (có thể đục/mủ)
Đau/nặng mặt (một hoặc hai bên)
Giảm/mất khứu giác

Triệu chứng kèm:

Sốt >38°C (gợi ý ABRS)
Đau đầu
Hôi mũi (halitosis)
Ho
Mệt mỏi

4.2 Ba dạng lâm sàng ABRS (theo IDSA)¶

Dạng kéo dài (Persistent): Triệu chứng cảm lạnh >10 ngày, không giảm — chảy mũi đục + nghẹt mũi
Dạng nặng (Severe onset): Sốt ≥39°C + chảy mũi mủ + đau mặt trong ≥3 ngày liên tiếp
Dạng nặng hơn (Double sickening): Cảm lạnh cải thiện → ngày 5-7 nặng trở lại với sốt + chảy mũi

4.3 Khám thực thể¶

Nội soi: phù nề niêm mạc, mủ khe giữa (dấu hiệu đặc hiệu nhất)
Ấn đau vùng xoang (hàm, trán, sàng)
Có thể không có triệu chứng đau mặt (đặc biệt trẻ em, bệnh nhân dùng thuốc giảm đau)
Sờ hạch cổ (hạch góc hàm thường sưng)

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Tiêu chuẩn EPOS 2020 (cần ≥2, trong đó ≥1 là nghẹt mũi/chảy mũi hoặc đau mặt):**
Nghẹt mũi (tắc mũi)
Bệnh nhân <10 ngày, không sốt, chảy mũi trong = hướng dẫn tự chăm sóc
Sưng đỏ mi mắt + sốt + chảy mũi → biến chứng ổ mắt cho đến khi chứng minh được điều ngược lại — nhập viện
| Chảy mũi | Loãng → đặc → hết | Đục/mủ kéo dài |
Chỉ định: nghi ngờ biến chứng, thất bại điều trị, viêm xoang một bên, tiền phẫu
Hình ảnh: dày niêm mạc ≥3mm, mờ xoang, mực nước-hơi (air-fluid level)
X-quang xoang (Water's view):**
Dấu hiệu: mờ xoang, dày niêm mạc, mực nước-hơi

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

4.1 Triệu chứng¶
ABRS dạng nhẹ (kéo dài >10 ngày, không sốt) → có thể theo dõi thêm 3 ngày hoặc kháng sinh ngay
ABRS dạng nặng (sốt cao + đau mặt) → kháng sinh ngay

Chẩn đoán¶

CT Scan¶

CT scan xoang:**

MRI¶

MRI:** Chỉ khi nghi biến chứng ổ mắt/nội sọ

Xét nghiệm¶

Chẩn đoán ABRS chủ yếu dựa vào lâm sàng (EPOS, IDSA). Xét nghiệm hiếm khi cần.

Chẩn đoán phân biệt¶

Phân biệt cảm lạnh vs ABRS:**

Điều trị¶

Nội khoa¶

90-98% ARS là virus — không kháng sinh. Chỉ kê kháng sinh khi có tiêu chuẩn ABRS
Không cải thiện 48-72h sau kháng sinh đầu tay → xem xét đổi thuốc (dựa trên thực tế kháng thuốc khu vực)
Yếu tố thuận lợi: hút thuốc, dị ứng, bơi lội, chấn thương răng, suy giảm miễn dịch
ABRS = kháng sinh (nhưng không phải tất cả ABRS)
Phân tầng: nhẹ (có thể theo dõi, kháng sinh muộn) — nặng (kháng sinh ngay)
Thời gian: 5-7 ngày (không biến chứng), 10-14 ngày (có biến chứng)
6.2 Phác đồ kháng sinh¶

| ABRS nhẹ, không kháng | Amoxicillin 500mg x 3 | Cefdinir, cefpodoxime |

| Nghi ngờ kháng S. pneumoniae | Amoxicillin 1g x 3 | Levofloxacin 750mg/ngày |

| β-lactamase (+) | Amoxicillin/clavulanate 875/125mg x 2 | Moxifloxacin 400mg/ngày |

| Dị ứng penicillin | Doxycycline 100mg x 2 | Levofloxacin/moxifloxacin |

| Trẻ em | Amoxicillin 45-90 mg/kg/ngày | Augmentin ES |

| Biến chứng nặng | Ceftriaxone 2g/ngày + Vancomycin | Chuyển kháng sinh TM |

Rửa mũi nước muối (giảm triệu chứng, cải thiện MCC)
Thuốc thông mũi: oxymetazoline (xịt) ≤3 ngày, pseudoephedrine (uống)
Thuốc giảm đau: paracetamol, ibuprofen
Không** kháng histamine nếu không có dị ứng (làm đặc dịch nhầy)
Không** corticosteroid toàn thân (trừ biến chứng nặng)
Suy giảm miễn dịch, trẻ em <2 tuổi
ABRS không biến chứng: 90% khỏi sau 7-14 ngày kháng sinh
6.1 Nguyên tắc¶

| Tình huống | Phác đồ 1 | Thay thế |

6.3 Điều trị hỗ trợ¶
6.4 Chỉ định nhập viện¶
Sốt cao ≥39°C + nhiễm độc
Đau mặt nặng
Biến chứng ổ mắt (sưng đỏ mi mắt, lồi mắt, liệt vận nhãn, giảm thị lực)
Biến chứng nội sọ (đau đầu dữ dội, co giật, tri giác giảm)
Nghi ngờ viêm xương/sưng trán (Pott's puffy tumor)
Tái phát: 5-15% (cần đánh giá yếu tố nguy cơ)
Biến chứng: tỷ lệ thấp (<1%) nhưng nặng — cần phát hiện sớm

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận VMX Cấp]
│
├── Triệu chứng lâm sàng
│   ├── Triệu chứng cơ năng (mũi, mặt, họng, mắt)
│   ├── Thời gian: cấp (<4 tuần) / bán cấp / mạn (>12 tuần)
│   └── Yếu tố nguy cơ: dị ứng, hen, NSAID, miễn dịch
│
├── Thăm khám
│   ├── Đánh giá niêm mạc, cuốn mũi, khe giữa
│   ├── Polyp: độ 0–4 theo Lildholdt / Davos
│   └── Dịch tiết: nhầy, mủ, máu, nấm
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── CT scan xoang (Lund-Mackay)
│   ├── MRI (nếu nghi ngờ biến chứng / u)
│   ├── Xét nghiệm: máu, dị ứng, vi sinh
│
├── Chẩn đoán phân biệt
│   ├── Nguyên nhân mũi xoang
│   └── Nguyên nhân ngoài mũi xoang (đau đầu, răng hàm mặt, mắt)
│
├── Điều trị nội khoa
│   ├── Thuốc: corticoid xịt/rửa, kháng sinh, kháng viêm
│   ├── Kiểm soát yếu tố nền (dị ứng, hen, môi trường)
│   └── Đánh giá sau 4–12 tuần điều trị
│
└── Theo dõi dài hạn
    └── Tái khám, nội soi định kỳ, kiểm soát tái phát

Bảng quan trọng¶

Thể	Thời gian	Căn nguyên
ARS do virus (cảm lạnh)	<10 ngày	Rhinovirus, Coronavirus, RSV, Influenza, Parainfluenza
ABRS (do vi khuẩn)	≥10 ngày hoặc nặng hơn sau 5 ngày	S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus
ARS bán cấp	4-12 tuần	Có thể chuyển từ ABRS → CRS

Đặc điểm	Cảm lạnh (ARS virus)	ABRS
Thời gian	<10 ngày	≥10 ngày
Chảy mũi	Loãng → đặc → hết	Đục/mủ kéo dài
Sốt	Hiếm, nhẹ	Thường (có thể cao)
Đau mặt	Nhẹ	Rõ, khu trú
Double sickening	Không	Có thể
Mủ khe giữa	Không (hoặc thoáng qua)	Thường có

Tình huống	Phác đồ 1	Thay thế
ABRS nhẹ, không kháng	Amoxicillin 500mg x 3	Cefdinir, cefpodoxime
Nghi ngờ kháng S. pneumoniae	Amoxicillin 1g x 3	Levofloxacin 750mg/ngày
β-lactamase (+)	Amoxicillin/clavulanate 875/125mg x 2	Moxifloxacin 400mg/ngày
Dị ứng penicillin	Doxycycline 100mg x 2	Levofloxacin/moxifloxacin
Trẻ em	Amoxicillin 45-90 mg/kg/ngày	Augmentin ES
Biến chứng nặng	Ceftriaxone 2g/ngày + Vancomycin	Chuyển kháng sinh TM

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

Hầu hết ARS là virus (90-98%)** — kháng sinh là ngoại lệ, không phải quy tắc
ABRS = cảm lạnh >10 ngày hoặc sốt cao + đau mặt**
Double sickening** là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao nhất cho ABRS
Không chụp CT cho ARS không biến chứng
Amoxicillin vẫn là lựa chọn 1 (nếu khu vực có tỷ lệ kháng S. pneumoniae thấp)
Nếu dùng amoxicillin liều cao (1g x 3) → kháng S. pneumoniae thấp hơn
Oxymetazoline ≤3 ngày — không khuyến cáo cho trẻ <6 tuổi
ABRS không lành sau 7 ngày kháng sinh → đánh giá lại chẩn đoán

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

Hầu hết ARS là virus (90-98%)** — kháng sinh là ngoại lệ, không phải quy tắc
ABRS = cảm lạnh >10 ngày hoặc sốt cao + đau mặt**
Double sickening** là dấu hiệu có độ đặc hiệu cao nhất cho ABRS
Không chụp CT cho ARS không biến chứng
Amoxicillin vẫn là lựa chọn 1 (nếu khu vực có tỷ lệ kháng S. pneumoniae thấp)
Nếu dùng amoxicillin liều cao (1g x 3) → kháng S. pneumoniae thấp hơn

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Căn nguyên và yếu tố nguy cơ

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 23

VMX Cấp — 4 mục tiêu, 46 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - nắm tiêu chuẩn chẩn đoán abrs và phân biệt với cảm lạnh, - biết căn nguyên vi khuẩn thường gặp.

Liên kết kiến thức¶

VMX Cấp → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Nền tảng giải phẫu
Chương 31: FESS — Phẫu thuật nội soi chức năng

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Phân biệt ARS do virus và ABRS dựa trên thời gian, triệu chứng.
1. Ba dạng lâm sàng của ABRS theo IDSA là gì?
1. Phác đồ kháng sinh đầu tay cho ABRS nặng?
1. Khi nào cần chụp CT cho ABRS?
1. Tại sao không khuyến cáo kháng histamine trong ABRS?
1. Chỉ định nhập viện trong ABRS?
1. Dấu hiệu double sickening là gì? Ý nghĩa?
1. Biến chứng hay gặp nhất của ABRS?
1. Khi nào đổi kháng sinh ABRS?
1. Tỷ lệ ARS do virus và do vi khuẩn?

Tài liệu tham khảo¶

Fokkens WJ, et al. "EPOS 2020." Rhinology. 2020.
Rosenfeld RM, et al. "Clinical practice guideline (update): adult sinusitis." Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;152(2 Suppl):S1-39.
Chow AW, et al. "IDSA clinical practice guideline for ABRS." Clin Infect Dis. 2012;54(8):e72-e112.
Head K, et al. "Antibiotics for ABRS in primary care." Cochrane Database Syst Rev. 2016;7:CD011094.
Aring AM, Chan MM. "ABRS in adults and children." Am Fam Physician. 2011;83(9):1057-1063.
Gwaltney JM Jr. "Acute community-acquired sinusitis." Clin Infect Dis. 1996;23(6):1209-1223.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #ViemXoang¶