Chương 6: Viêm mũi Dị ứng¶

Tên gốc: 6 Allergic Rhinitis

Tổng quan¶

Viêm mũi Dị ứng: Chương này giúp người học hiểu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi dị ứng (vmdư) — typ i (ige-mediated) hypersensitivity; phân loại vmdư theo aria (allergic rhinitis and its impact on asthma); nắm phác đồ điều trị theo bậc (step-up therapy) và vai trò của sit (allergen-specific immunotherapy).

Mục tiêu học tập¶

1. Hiểu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi dị ứng (VMDƯ) — typ I (IgE-mediated) hypersensitivity
1. Phân loại VMDƯ theo ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)
1. Nắm phác đồ điều trị theo bậc (step-up therapy) và vai trò của SIT (allergen-specific immunotherapy)
1. Nhận biết biến chứng của VMDƯ: hen, viêm xoang, viêm kết mạc

Định nghĩa¶

Định nghĩa

VMDƯ là bệnh lý viêm mạn tính niêm mạc mũi qua trung gian IgE với các dị nguyên (allergens) Tỷ lệ mắc: 10–30% dân số thế giới, đang tăng dần Khởi phát thường ở trẻ em/thanh niên, giảm nhẹ khi về già Yếu tố nguy cơ: cơ địa dị ứng (atopy), tiền sử gia đình, tiếp xúc dị nguyên sớm, ô nhiễm không khí

Phân loại¶

Phân loại

Theo thời gian (duration):

Gián đoạn (Intermittent): triệu chứng <4 ngày/tuần hoặc <4 tuần/năm
Dai dẳng (Persistent): triệu chứng ≥4 ngày/tuần và ≥4 tuần/năm

Theo mức độ (severity):

Nhẹ (Mild): ngủ bình thường, không ảnh hưởng sinh hoạt, học tập, làm việc, thể thao
Trung bình–Nặng (Moderate-Severe): ảnh hưởng giấc ngủ, sinh hoạt, học tập, làm việc

Phân loại theo mùa (thực hành lâm sàng):

SAR (Seasonal AR): dị nguyên theo mùa (phấn hoa, cỏ dại)
PAR (Perennial AR): dị nguyên quanh năm (mạt nhà, lông thú, nấm mốc)

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Giai đoạn mẫn cảm (sensitization):**
Dị nguyên → tế bào trình diện kháng nguyên (APC, dendritic cells) → trình diện với Th2 → sản xuất IL-4, IL-13 → kích thích B lymphocyte sản xuất IgE đặc hiệu
IgE gắn lên thụ thể FcεRI trên tế bào mast và basophil
Giai đoạn sớm (early phase — 5–30 phút):**
Dị nguyên tiếp xúc lại → cầu nối IgE trên bề mặt tế bào mast → degranulation
Giải phóng: histamine, tryptase, leukotrienes (LTC4, LTD4, LTE4), prostaglandin D2
Giai đoạn muộn (late phase — 4–24 giờ):**
Thâm nhập tế bào viêm: eosinophil, basophil, Th2, neutrophil
IL-4, IL-5, IL-13, eotaxin → hoạt hóa eosinophil, tái cấu trúc niêm mạc

Biểu hiện lâm sàng¶

Khám thực thể¶

Khám mũi nội soi:** đánh giá niêm mạc, cuốn mũi, khe giữa, polype
Phân biệt VMDƯ với VKM không dị ứng:** test lẩy da, IgE đặc hiệu, NO mũi

Chẩn đoán¶

Khám lâm sàng¶

Lâm sàng:**
Dấu hiệu thực thể: niêm mạc mũi nhợt/xám, phù nề, tiết dịch trong, "vết chào dị ứng" (allergic salute), nếp ngang sống mũi (nasal crease), quầng thâm mắt (allergic shiners)
Cận lâm sàng:**

Xét nghiệm¶

Test lẩy da (skin prick test — SPT) với các dị nguyên hô hấp thường gặp
Công thức máu: tăng bạch cầu ái toan (eosinophilia)

Điều trị¶

Nội khoa¶

| 1 — Nhẹ/gián đoạn | Thuốc kháng histamine uống/xịt không kê đơn, hoặc xịt corticoid mũi (INCS) liều thấp |

| 2 — Vừa/gián đoạn hoặc nhẹ/dai dẳng | INCS liều trung bình (mometasone, fluticasone, budesonide) + kháng histamine uống |

| 3 — Vừa–nặng/dai dẳng | INCS liều cao + kháng histamine + xem xét thêm kháng leukotriene (montelukast), LTRA |

| 4 — Nặng, không đáp ứng | Bậc 3 + thêm immunotherapy (SCIT/SLIT) |

Các nhóm thuốc:**
Corticoid toàn thân:** không dùng thường quy — chỉ dùng trong VMDƯ rất nặng có biến chứng
Xịt corticoid mũi (INCS):** nền tảng điều trị VMDƯ dai dẳng
Thuốc kháng histamine (AH):**
Uống thế hệ 2 (cetirizine, loratadine, fexofenadine, levocetirizine): ít gây ngủ
Xịt (azelastine, olopatadine): khởi phát nhanh, giảm triệu chứng hắt hơi và ngạt mũi
Kháng leukotriene (montelukast):** đặc biệt hiệu quả ở VMDƯ kèm hen
Rửa mũi nước muối:** hỗ trợ, làm sạch và ẩm niêm mạc
SCIT (Subcutaneous IT):** tiêm dưới da, hiệu quả cao nhất với dị nguyên phấn hoa, mạt nhà
SLIT (Sublingual IT):** viên ngậm dưới lưỡi, an toàn, có thể tự dùng tại nhà
Chỉ định: VMDƯ dai dẳng vừa-nặng không đáp ứng thuốc

| Bậc | Điều trị |

Chống chỉ định: hen nặng không kiểm soát, bệnh tự miễn, điều trị với β-blocker
Thời gian: 3–5 năm

Ngoại khoa¶

Chỉ định: VMDƯ dai dẳng vừa-nặng không đáp ứng thuốc

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Viêm mũi Dị ứng]
│
├── Lâm sàng
│   ├── Hỏi bệnh sử: triệu chứng chính, thời gian, yếu tố khởi phát
│   ├── Nội soi mũi: đánh giá niêm mạc, cuốn mũi, dịch tiết
│   └── Đánh giá dị ứng: test lẩy da, IgE đặc hiệu
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── Xét nghiệm: dị ứng, máu
│   └── Chẩn đoán hình ảnh (nếu cần)
│
├── Thang điểm / Phân loại
│   ├── Đánh giá mức độ nặng
│   └── Phân loại giai đoạn
│
├── Điều trị
│   ├── Nội khoa: thuốc, kiểm soát yếu tố nguy cơ
│   ├── Theo dõi và tái khám
└── Giáo dục bệnh nhân
    └── Dự phòng và kiểm soát bệnh lâu dài

Bảng quan trọng¶

Bậc	Điều trị
1 — Nhẹ/gián đoạn	Thuốc kháng histamine uống/xịt không kê đơn, hoặc xịt corticoid mũi (INCS) liều thấp
2 — Vừa/gián đoạn hoặc nhẹ/dai dẳng	INCS liều trung bình (mometasone, fluticasone, budesonide) + kháng histamine uống
3 — Vừa–nặng/dai dẳng	INCS liều cao + kháng histamine + xem xét thêm kháng leukotriene (montelukast), LTRA
4 — Nặng, không đáp ứng	Bậc 3 + thêm immunotherapy (SCIT/SLIT)

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

1. ARIA phân loại VMDƯ theo thời gian và mức độ — không theo mùa
1. Xịt corticoid mũi (INCS) là nền tảng của VMDƯ dai dẳng vừa–nặng
1. Kháng histamine uống thế hệ 2 ít gây ngủ hơn thế hệ 1 (diphenhydramine) — ưu tiên dùng
1. Kháng histamine xịt mũi (azelastine) có tác dụng nhanh hơn đường uống
1. SIT (SCIT/SLIT) là điều trị căn nguyên duy nhất có thể làm thay đổi tiến triển bệnh
1. VMDƯ và hen là một đường thở — Unified Airway Concept — điều trị VMDƯ có thể cải thiện hen
1. Phối hợp kháng histamine + INCS hiệu quả hơn từng đơn trị liệu trong điều trị VMDƯ dai dẳng

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

1. ARIA phân loại VMDƯ theo thời gian và mức độ — không theo mùa
1. Xịt corticoid mũi (INCS) là nền tảng của VMDƯ dai dẳng vừa–nặng
1. Kháng histamine uống thế hệ 2 ít gây ngủ hơn thế hệ 1 (diphenhydramine) — ưu tiên dùng
1. Kháng histamine xịt mũi (azelastine) có tác dụng nhanh hơn đường uống
1. SIT (SCIT/SLIT) là điều trị căn nguyên duy nhất có thể làm thay đổi tiến triển bệnh
1. VMDƯ và hen là một đường thở — Unified Airway Concept — điều trị VMDƯ có thể cải thiện hen

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Các mốc giải phẫu quan trọng
Chống chỉ định và tai biến

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 6

Viêm mũi Dị ứng — 4 mục tiêu, 29 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: hiểu cơ chế bệnh sinh của viêm mũi dị ứng (vmdư) — typ i (ige-mediated) hypersensitivity, phân loại vmdư theo aria (allergic rhinitis and its impact on asthma).

Liên kết kiến thức¶

Viêm mũi dị ứng → Typ Th2 → Hen, viêm xoang, polyp mũi

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Kiến thức nền tảng
Chương 11: Chẩn đoán VMX — Áp dụng chẩn đoán
Chương 8: Test dị ứng và MD Liệu pháp — Dị ứng

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Trắc nghiệm: Bệnh nhân 25 tuổi, hắt hơi, ngứa mũi, chảy nước mũi trong 6 tháng/năm từ tháng 3–8. Test lẩy da dương tính với phấn hoa cỏ. Triệu chứng ảnh hưởng công việc. Phân loại ARIA?
A. Nhẹ/gián đoạn
B. Trung bình–nặng/gián đoạn
C. Nhẹ/dai dẳng
D. Trung bình–nặng/dai dẳng
Đáp án: D** (≥4 ngày/tuần × ≥4 tuần/năm, ảnh hưởng công việc)
1. So sánh cơ chế bệnh sinh giai đoạn sớm và muộn trong VMDƯ. Thuốc nào tác dụng chính vào giai đoạn muộn?
1. Trình bày chỉ định, chống chỉ định và phác đồ của SCIT và SLIT. Bệnh nhân nào phù hợp với từng phương pháp?

Tài liệu tham khảo¶

Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update. Allergy. 2008;63(Suppl 86):8–160.
Brożek JL, Bousquet J, Agache I, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines — 2016 revision. J Allergy Clin Immunol. 2017;140:950–958.
Wallace DV, Dykewicz MS, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008;122:S1–S84.
Wheatley LM, Togias A. Allergic rhinitis. N Engl J Med. 2015;372:456–463.
Durham SR, Penagos M. Sublingual immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2020;145:111–123.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #CoBan #DiUng¶