Chương 59: Tiếp cận Nội Soi Vùng Yên và Trên Yên¶

Tên gốc: 59 Endoscopic Approaches to the Sella and Suprasellar Region

Tổng quan¶

Tiếp cận Nội Soi Vùng Yên và Trên Yên: Chương này giúp người học - nắm vững kỹ thuật mở xoang bướm và vào hố yên qua nội soi; - hiểu được đường vào transsellar tiêu chuẩn và extended transsellar; - biết các bước phẫu thuật u tuyến yên qua nội soi.

Mục tiêu học tập¶

Nắm vững kỹ thuật mở xoang bướm và vào hố yên qua nội soi
Hiểu được đường vào transsellar tiêu chuẩn và extended transsellar
Biết các bước phẫu thuật u tuyến yên qua nội soi
Nhận diện và xử trí các biến chứng đặc thù: rò DNT, tổn thương cuống yên, chảy máu ICA

Dịch tễ¶

Dịch tễ học

Chảy máu ICA**: Biến chứng nguy hiểm nhất — tỷ lệ 0.5–2%. Xử trí: tamponade, packing, can thiệp nội mạch (coiling/stent).
Tổn thương thần kinh thị**: Chèn ép do packing, thiếu máu, hoặc tổn thương trực tiếp.

Phân loại¶

Phân loại

Bảo tồn cuống yên nếu có thể
Vá nền sọ mở rộng với vạt NSF

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Mở rộng cửa sổ xoang bướm: dùng Kerrison punch hoặc drill
Cắt bỏ vách ngăn xoang bướm (intersphenoid septum) để thấy toàn bộ

Giải phẫu¶

Giải phẫu liên quan

Hố yên (Sella turcica)**: Giới hạn trước là tuberculum sellae, sau là mỏm yên sau, dưới là sàn yên (sellar floor).
Xoang bướm**: Cần khảo sát mức độ khí hóa trước mổ — 3 type:
Conchal (< 3%): Sellar floor dày, cần drill nhiều
Presellar (15–20%): Khí hóa trước hố yên
Sellair (fully pneumatized, 80–85%): Lý tưởng cho phẫu thuật
Cấu trúc liên quan trong xoang bướm**:
Carotid prominence (lồi ICA) hai bên
Optic nerve prominence (lồi thần kinh thị)
Opticocarotid recess (OCR)
Clival recess ở thành sau dưới
Planum sphenoidale ở trên

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

U lớn > 1 cm có triệu chứng

Khám thực thể¶

Tiếp cận nội soi** ưu điểm hơn vi phẫu (microscopic transsphenoidal): ánh sáng và tầm nhìn tốt hơn, ít xâm lấn.

Nội soi¶

Tiếp cận Nội soi Vùng Yên và Trên Yên — Ghi chú Nội trú TMH¶
Dùng angled endoscope (30° hoặc 70°) để kiểm tra góc chết
U tuyến yên** (pituitary adenoma) là chỉ định phổ biến nhất — > 95% các ca tiếp cận yên qua nội soi.

Chẩn đoán¶

Xét nghiệm¶

Đốt cầm máu màng cứng trước khi mở
Cầm máu bảo đảm trước khi kết thúc — dùng Gelfoam, Surgicel

Điều trị¶

Ngoại khoa¶

Thì 2 — Mở sàn yên (Sellar opening)**:
Dùng diamond drill hoặc Kerrison mở xương sàn yên
Cần mở rộng từ tuberculum đến clival recess, và hai bên tới mức an toàn (≤ 1–2 mm từ ICA)
Thì 3 — Mở màng cứng (Dural opening)**:
Mở hình chữ U (U-shaped) hoặc chữ X (cruciate)
Mở từ trên xuống dưới, tránh tổn thương màng cứng trên (cavernous sinus)
Nếu thấy rò → vá dò ngay
Định nghĩa**: Mở rộng lên trên (transplanum/transtuberculum) hoặc ra trước (transcribriform) hoặc xuống dưới (transclival).
Chỉ định**:
Mở thêm planum/tuberculum để bộc lộ vùng trên yên
Suy tuyến yên**: Cần thay thế hormone sau mổ (cortisol, thyroid).
Chỉ định mổ u tuyến yên**:

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Tiếp cận Nội Soi Vùng Yên và Trên Yên]
│
├── Chẩn đoán
│   ├── Lâm sàng: triệu chứng, cơ năng, thực thể
│   ├── Nội soi: đánh giá vị trí và mức độ
│   ├── CT scan nền sọ lát mỏng
│   └── MRI: đánh giá phần mềm, màng não
│
├── Xác định vị trí
│   ├── Nội soi +/- thuốc huỳnh quang (fluorescein)
│   ├── CT cisternography / MRI cisternography
│   └── Xét nghiệm dịch: beta-2 transferrin, beta-trace
│
├── Kế hoạch phẫu thuật
│   ├── Lựa chọn đường tiếp cận nội soi
│   ├── Dự kiến mức vá: vạt địa phương / vạt cuống mạch
│   └── Dẫn lưu thắt lưng (nếu nguy cơ cao)
│
├── Xử trí
│   ├── PT nội soi vá dò / cắt bỏ u
│   ├── Tái tạo nền sọ: NSF, mỡ, fascia
│   └── Kiểm soát áp lực nội sọ
│
└── Hậu phẫu
    ├── Theo dõi tái phát: nội soi, beta-2 transferrin
    ├── Tái khám định kỳ
    └── Phát hiện và xử trí biến chứng muộn

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

Xác định ICA trước khi mở sàn** — dùng neuronavigation nếu nghi ngờ.
Cắt bỏ vách ngăn xoang bướm của Onodi cell** trước để vào sàn yên an toàn.
Vạt NSF dự phòng khi có rò** — tạo vạt ngay từ đầu nếu nguy cơ rò cao.
Desmopressin** tiêm tĩnh mạch nếu nước tiểu > 300 mL/h trong 2 giờ liên tiếp.
Không pack mũi** quá chặt nếu có dò DNT — tăng nguy cơ viêm màng não.

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

Xác định ICA trước khi mở sàn** — dùng neuronavigation nếu nghi ngờ.
Cắt bỏ vách ngăn xoang bướm của Onodi cell** trước để vào sàn yên an toàn.
Vạt NSF dự phòng khi có rò** — tạo vạt ngay từ đầu nếu nguy cơ rò cao.
Desmopressin** tiêm tĩnh mạch nếu nước tiểu > 300 mL/h trong 2 giờ liên tiếp.
Không pack mũi** quá chặt nếu có dò DNT — tăng nguy cơ viêm màng não.
Tiếp cận Nội soi Vùng Yên và Trên Yên — Ghi chú Nội trú TMH¶

Chỉ định và nguyên tắc điều trị

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 59

Tiếp cận Nội Soi Vùng Yên và Trên Yên — 4 mục tiêu, 40 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - nắm vững kỹ thuật mở xoang bướm và vào hố yên qua nội soi, - hiểu được đường vào transsellar tiêu chuẩn và extended transsellar.

Liên kết kiến thức¶

Tiếp cận Nội Soi Vùng Yên và Trên Yên → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Giải phẫu nền tảng
Chương 68: Tái tạo nền sọ — Kỹ thuật vá nền sọ

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Trình bày các thì mở xoang bướm để vào hố yên.
1. Kể tên các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong xoang bướm.
1. Chỉ định mổ u tuyến yên qua nội soi là gì?
1. Làm sao kiểm tra rò DNT trong khi mổ?
1. Xử trí chảy máu ICA trong mổ nội soi hố yên?

Tài liệu tham khảo¶

Zada, G. et al. (2012). Atlas of Sellar and Parasellar Lesions. Springer.
Cappabianca, P. et al. (2004). Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery. Neurosurgery.
Tabaee, A. et al. (2009). Endoscopic pituitary surgery: a systematic review. Laryngoscope.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #NenSo #NenSoMat¶