Chương 7: Viêm mũi Không Dị ứng¶

Tên gốc: 7 Nonallergic Rhinitis

Tổng quan¶

Viêm mũi Không Dị ứng: Chương này giúp người học phân biệt viêm mũi không dị ứng (vkm) với viêm mũi dị ứng (vmdư) dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng; nhận diện các dưới nhóm vkm quan trọng: nares, vận mạch, do thuốc, nghề nghiệp, người già; nắm nguyên tắc điều trị đặc hiệu cho từng dưới nhóm.

Mục tiêu học tập¶

1. Phân biệt viêm mũi không dị ứng (VKM) với viêm mũi dị ứng (VMDƯ) dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng
1. Nhận diện các dưới nhóm VKM quan trọng: NARES, vận mạch, do thuốc, nghề nghiệp, người già
1. Nắm nguyên tắc điều trị đặc hiệu cho từng dưới nhóm
1. Hiểu khái niệm "mixed rhinitis" — VMDƯ + VKM phối hợp

Định nghĩa¶

Định nghĩa

VKM chiếm 20–50% tổng số viêm mũi Chẩn đoán: viêm mũi mạn tính, test lẩy da âm tính, IgE đặc hiệu âm tính Phổ bệnh đa dạng: từ thể nhẹ, không viêm đến thể tăng bạch cầu ái toan (eosinophilic) Mixed rhinitis:** 30–50% bệnh nhân VMDƯ có thêm yếu tố VKM

Phân loại¶

Phân loại

1. Viêm mũi tăng bạch cầu ái toan không dị ứng (NARES)¶

Non-Allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome
Đặc điểm: eosinophil >20% (hoặc >5–10%) trong phết tế bào mũi, test dị ứng âm tính
Cơ chế: chưa rõ hoàn toàn — có thể do superantigen từ tụ cầu (Staphylococcus superantigen) kích thích tế bào T
Lâm sàng: hắt hơi, ngứa, chảy nước mũi trong, ngạt mũi — giống VMDƯ nặng
Điều trị: INCS (đáp ứng tốt), ± kháng histamine, anti-leukotriene
Có thể tiến triển thành polyp mũi hoặc nhạy cảm với aspirin (AERD — Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease)

2. Viêm mũi vận mạch (Vasomotor Rhinitis — VMR)¶

Còn gọi là "idiopathic rhinitis" — không rõ nguyên nhân cụ thể
Cơ chế: mất cân bằng thần kinh tự chủ → tăng phó giao cảm → giãn mạch, tăng tiết
Yếu tố kích hoạt: thay đổi nhiệt độ, độ ẩm, khói, mùi mạnh, rượu, gia vị, stress, ánh sáng mạnh
Lâm sàng: ngạt mũi, chảy nước mũi, không có hắt hơi/ngứa nhiều
Triệu chứng thường kéo dài, ≥ 1 giờ sau kích thích
Điều trị: INCS ± azelastine, ipratropium bromide (nếu tăng tiết), tránh yếu tố kích hoạt

3. Viêm mũi do thuốc (Rhinitis Medicamentosa — RM)¶

Nguyên nhân: lạm dụng thuốc co mạch xịt mũi (oxymetazoline, xylometazoline) > 7–10 ngày
Cơ chế: downregulation của thụ thể α-adrenergic → giãn mạch mũi trở lại nặng hơn → bệnh nhân xịt thuốc nhiều hơn → vòng xoắn bệnh lý
Lâm sàng: ngạt mũi ngày càng nặng, ít đáp ứng với thuốc co mạch
Điều trị: ngưng thuốc co mạch ngay, thay bằng INCS, ± rửa mũi nước muối. Có thể dùng corticoid uống ngắn ngày để cắt cơn ngạt
Các thuốc khác: cocaine, một số thuốc huyết áp (reserpine, guanethidine, prazosin, methyldopa), thuốc chẹn β, chlorpromazine, estrogen (thai kỳ, thuốc tránh thai), thuốc cương dương (sildenafil)

4. Viêm mũi do thai kỳ (Rhinitis of Pregnancy)¶

Khoảng 20–30% phụ nữ mang thai
Cơ chế: tăng estrogen và progesterone → giãn mạch, phù nề niêm mạc
Thường xuất hiện tháng thứ 3–6, tự hết sau sinh 2 tuần
Điều trị: rửa mũi nước muối, INCS (budesonide — nhóm B, an toàn), tránh thuốc co mạch

5. Viêm mũi người già (Rhinitis of the Elderly — Presbyrhinitis)¶

Do thay đổi sinh lý lão hóa: giảm sức cơ mũi (giảm chức năng van mũi trong), thay đổi mạch máu, tăng phản xạ tự chủ
Lâm sàng: chảy nước mũi, khô mũi, ngạt mũi — thường kèm tăng tiết (anterior/posterior rhinorrhea)
Điều trị: rửa mũi × nước muối (giảm khô), INCS, ipratropium bromide

6. Viêm mũi nghề nghiệp (Occupational Rhinitis — OR)¶

Liên quan trực tiếp đến hóa chất/bụi trong môi trường lao động: isocyanates (sơn, nhựa), bụi gỗ, hóa chất tẩy rửa, hàn xì, axit
Cơ chế: kích ứng trực tiếp (irritant-induced) hoặc dị ứng (IgE-mediated) tùy tác nhân
Lâm sàng: triệu chứng mũi xuất hiện trong giờ làm việc, giảm/khỏi cuối tuần và kỳ nghỉ
Điều trị: tránh phơi nhiễm (± cần thay đổi công việc), INCS, ± kháng histamine

7. Viêm mũi sau ăn (Gustatory Rhinitis)¶

Kích thích: thức ăn cay, nóng, rượu
Cơ chế: tăng tiết phó giao cảm (phản xạ thần kinh tự chủ)
Điều trị: ipratropium bromide xịt mũi trước ăn (rất hiệu quả)

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Bước 2:** Hỏi bệnh sử chi tiết: thuốc đang dùng (co mạch xịt mũi, huyết áp, tâm thần), thai kỳ, nghề nghiệp, yếu tố kích hoạt
Bước 4:** Xem xét phết tế bào mũi (nasal cytology): eosinophil >20% gợi ý NARES
Điều trị thử:** INCS × 4–8 tuần, nếu không đáp ứng → thêm azelastine, ipratropium, hoặc chuyển chuyên khoa dị ứng

Biểu hiện lâm sàng¶

Khám thực thể¶

Bước 3:** Nội soi mũi: đánh giá phì đại cuốn, polype, niêm mạc

Chẩn đoán¶

Xét nghiệm¶

Bước 1:** Loại trừ VMDƯ = test lẩy da và/hoặc IgE đặc hiệu

Điều trị¶

Nội khoa¶

| Nhóm | Thuốc/PP | Ghi chú |

| INCS | Mometasone, fluticasone, budesonide | Nền tảng, hiệu quả trong hầu hết VKM |

| Kháng histamine xịt | Azelastine, olopatadine | Tốt cho NARES, VMR |

| Ipratropium bromide | Xịt mũi | Giảm tiết nước mũi (gustatory, người già) |

| Capsaicin | Xịt mũi | Giảm nhạy cảm thần kinh VMR (sử dụng hạn chế) |

| Phẫu thuật | Cắt đốt cuốn dưới | Giảm ngạt trong VMR có phì đại cuốn |

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Viêm mũi Không Dị ứng]
│
├── Lâm sàng
│   ├── Hỏi bệnh sử: triệu chứng chính, thời gian, yếu tố khởi phát
│   ├── Nội soi mũi: đánh giá niêm mạc, cuốn mũi, dịch tiết
│   └── Đánh giá dị ứng: test lẩy da, IgE đặc hiệu
│
├── Chẩn đoán xác định
│   └── Dựa vào lâm sàng + nội soi
├── Thang điểm / Phân loại
│   ├── Đánh giá mức độ nặng
│   └── Phân loại giai đoạn
│
├── Điều trị
│   ├── Nội khoa: thuốc, kiểm soát yếu tố nguy cơ
│   ├── Theo dõi và tái khám
│   └── Chuyển ngoại khoa nếu thất bại nội khoa
│
└── Giáo dục bệnh nhân
    └── Dự phòng và kiểm soát bệnh lâu dài

Bảng quan trọng¶

Nhóm	Thuốc/PP	Ghi chú
INCS	Mometasone, fluticasone, budesonide	Nền tảng, hiệu quả trong hầu hết VKM
Kháng histamine xịt	Azelastine, olopatadine	Tốt cho NARES, VMR
Ipratropium bromide	Xịt mũi	Giảm tiết nước mũi (gustatory, người già)
Capsaicin	Xịt mũi	Giảm nhạy cảm thần kinh VMR (sử dụng hạn chế)
Phẫu thuật	Cắt đốt cuốn dưới	Giảm ngạt trong VMR có phì đại cuốn

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

1. Khoảng 50% viêm mũi là không dị ứng — không được tự động chẩn đoán VMDƯ nếu chưa làm test lẩy da
1. Rhinitis medicamentosa do lạm dụng thuốc co mạch — luôn hỏi bệnh nhân đang xịt thuốc gì
1. Ipratropium bromide là thuốc đặc hiệu cho tăng tiết (gustatory rhinitis, người già)
1. NARES có nguy cơ tiến triển thành polyp mũi và AERD — cần theo dõi định kỳ
1. Vasomotor rhinitis kích hoạt bởi yếu tố môi trường — cần tư vấn tránh yếu tố kích hoạt
1. Mixed rhinitis là thể hay bị bỏ sót — test dị ứng âm tính không loại trừ hoàn toàn VMDƯ (có trường hợp chỉ có IgE đặc hiệu tại chỗ — "local allergic rhinitis")
1. Phết tế bào mũi là xét nghiệm đơn giản, rẻ — giúp phân biệt NARES với các thể khác

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

1. Khoảng 50% viêm mũi là không dị ứng — không được tự động chẩn đoán VMDƯ nếu chưa làm test lẩy da
1. Rhinitis medicamentosa do lạm dụng thuốc co mạch — luôn hỏi bệnh nhân đang xịt thuốc gì
1. Ipratropium bromide là thuốc đặc hiệu cho tăng tiết (gustatory rhinitis, người già)
1. NARES có nguy cơ tiến triển thành polyp mũi và AERD — cần theo dõi định kỳ
1. Vasomotor rhinitis kích hoạt bởi yếu tố môi trường — cần tư vấn tránh yếu tố kích hoạt
1. Mixed rhinitis là thể hay bị bỏ sót — test dị ứng âm tính không loại trừ hoàn toàn VMDƯ (có trường hợp chỉ có IgE đặc hiệu tại chỗ — "local allergic rhinitis")

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 7

Viêm mũi Không Dị ứng — 4 mục tiêu, 18 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: phân biệt viêm mũi không dị ứng (vkm) với viêm mũi dị ứng (vmdư) dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng, nhận diện các dưới nhóm vkm quan trọng: nares, vận mạch, do thuốc, nghề nghiệp, người già.

Liên kết kiến thức¶

Viêm mũi không dị ứng → Chẩn đoán phân biệt với VMDƯ → Điều trị đặc hiệu

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Kiến thức nền tảng
Chương 11: Chẩn đoán VMX — Áp dụng chẩn đoán
Chương 8: Test dị ứng và MD Liệu pháp — Dị ứng

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Trắc nghiệm: Bệnh nhân 50 tuổi, ngạt mũi tăng dần, xịt oxymetazoline mỗi đêm × 3 tháng. Loại VKM?
A. NARES
B. Rhinitis medicamentosa
C. Gustatory rhinitis
D. VMR
Đáp án: B**
1. So sánh NARES và VMDƯ trên lâm sàng, tế bào học và đáp ứng điều trị.
1. Bệnh nhân 35 tuổi, chảy nước mũi nhiều khi ăn phở/gia vị cay. Hãy đề xuất phương pháp điều trị ngắn hạn và cơ chế tác dụng.

Tài liệu tham khảo¶

Settipane RA. The unified airway and rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2020;41:S1–S4.
Lieberman PL, Smith P. Nonallergic rhinitis: a comprehensive review. Ann Allergy Asthma Immunol. 2021;127:403–411.
Hellings PW, Klimek L, Cingi C, et al. Non-allergic rhinitis: position paper of the EAACI. Allergy. 2017;72:1657–1665.
Corren J, Baroody FM, Pawankar R. Allergic and nonallergic rhinitis. In: Middleton's Allergy: Principles and Practice. 9th ed. Elsevier, 2020.
Chan R, Lipworth B. Rhinitis medicamentosa: a comprehensive review. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023;11:431–438.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #CoBan #DiUng¶