Bỏ qua

Chương 20: Tiếp cận VMX Mạn Kháng Trị Nội khoa

Tên gốc: 20 The Workup and Management of Medically Refractory Chronic Rhinosinusitis

Tổng quan

Tiếp cận VMX Mạn Kháng Trị Nội khoa: Chương này giúp người học - định nghĩa thất bại điều trị nội khoa trong crs; - xây dựng quy trình đánh giá crs kháng trị; - hiểu vai trò của fess revision (phẫu thuật lại) và các lưu ý.

Mục tiêu học tập

  • Định nghĩa thất bại điều trị nội khoa trong CRS

  • Xây dựng quy trình đánh giá CRS kháng trị

  • Hiểu vai trò của FESS revision (phẫu thuật lại) và các lưu ý

  • Biết chỉ định và lựa chọn sinh phẩm ở bệnh nhân CRS kháng trị

Định nghĩa

Định nghĩa

CRS kháng trị là tình trạng CRS không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu trong thời gian đủ dài. Điều trị nội khoa tối ưu (Maximal Medical Therapy — MMT): Corticosteroid xịt mũi (INCS) — dùng đều ≥3 tháng Rửa mũi bằng nước muối (≥1 lần/ngày) Corticosteroid đường uống (OCS) ít nhất 1 đợt (7-14 ngày) Kháng sinh đường uống (nếu có đợt cấp) Macrolide (nếu CRSsNP) ít nhất 8-12 tuần Tiêu chuẩn thất bại MMT (một trong các tiêu chí): SNOT-22 không cải thiện (giảm <8.9 điểm) Triệu chứng vẫn nặng (VAS ≥7/10 về nghẹt mũi, chảy mũi, đau mặt) Polyp không giảm hoặc tăng (nội soi) Đợt cấp ≥4 đợt/năm Cần >3 đợt corticosteroid đường uống/năm

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh
  • Tìm endotype: eosinophil máu + IgE + nội soi → hướng dẫn sinh phẩm
  • Revision FESS không phải là thất bại — là một giai đoạn trong quản lý CRS mạn
  • Viêm mũi dị ứng nặng
  • U ác tính xoang (squamous cell carcinoma, adenocarcinoma)
  • Viêm xoang do răng (odontogenic sinusitis)
  • Eosinophil máu (CBC) — ≥300/μL gợi ý Th2
  • IgE toàn phần — thường cao trong Th2
  • Mô bệnh học polyp/niêm mạc mũi (eosinophil, neutrophil, tế bào viêm)
  • Suy giảm miễn dịch (IgG, IgA, IgM, vaccine response)
  • Bệnh nhân có dùng thuốc đều đặn không? Hướng dẫn xịt mũi có đúng không? Rửa mũi đủ thể tích? Đây là nguyên nhân hàng đầu của "giả kháng trị" (pseudo-refractory).

Biểu hiện lâm sàng

Hình ảnh học

  • Chụp CT lại trước revision FESS — không dùng CT cũ

Chẩn đoán

CT Scan

  • CT scan xoang (không cản quang) — đánh giá Lund-Mackay, xoang còn tắc, giải phẫu (tế bào sàng, OMC)

  • CT có cản quang hoặc MRI — nếu nghi ngờ biến chứng, u, nấm xâm lấn

Xét nghiệm

  • Cấy dịch mủ khe giữa (vi sinh, kháng sinh đồ)

  • Dị ứng (skin prick test hoặc RAST)

  • N-ERD (test dung nạp aspirin nếu cần)

Điều trị

Nội khoa

  • Trước khi kết luận "kháng trị" — luôn kiểm tra tuân thủ và kỹ thuật dùng thuốc

  • Sinh phẩm có thể dùng trước hoặc sau FESS (hiện nay xu hướng: sinh phẩm → FESS → sinh phẩm duy trì)

  • 3.1 Tối ưu hóa nội khoa

  • Tăng tần suất INCS (từ 1 → 2 lần/ngày)

  • Budesonide rửa mũi thay INCS (off-label)

  • Kháng sinh theo kháng sinh đồ (nếu có mủ/MRSA)

  • 3.2 Sinh phẩm (Biotherapeutics)

  • Chọn sinh phẩm (xem bài 12):**

| Sinh phẩm | Cơ chế | Chỉ định chính |

| Dupilumab | Anti-IL-4Rα | CRSwNP ± hen — hiệu quả nhất |

| Omalizumab | Anti-IgE | CRSwNP + IgE 30-1500 + dị ứng |

  • Đánh giá đáp ứng:** sau 4-6 tháng:

  • Nếu không đáp ứng:** đánh giá lại chẩn đoán, chuyển đổi sinh phẩm (swap)

  • 3.3 Aspirin desensitization (N-ERD)

  • Xem bài 19 — lựa chọn hiệu quả, đặc biệt nếu không có sinh phẩm

  • Thất bại MMT (sau 3-6 tháng)

  • Không thể hoặc không đáp ứng sinh phẩm

| Bệnh nhân không tuân thủ nội khoa hậu phẫu | 20-40% |

  • Tiếp cận từng xoang: mở rộng thông xoang hàm, dẫn lưu xoang trán (Draf IIa/IIb/III), xoang bướm

  • Rửa mũi (240ml, nước muối) bắt đầu từ ngày 1-2 sau mổ

  • Nội soi mũi làm sạch (debridement) mỗi 1-2 tuần × 4-6 tuần

  • INCS + budesonide rửa mũi dài hạn

  • Corticosteroid uống đợt ngắn nếu cần

  • Khi hố mổ ổn định → theo dõi mỗi 3-6 tháng

  • Tuân thủ nội khoa sau mổ

  • Hút thuốc đã bỏ

  • Không tuân thủ rửa mũi/INCS

  • Đợt OCS ngắn (nếu chưa dùng gần đây)

  • Macrolide (nếu CRSsNP)

  • Chỉ định (dựa trên EPOS 2020 và FDA/EMA):**

  • CRSwNP nặng (polyp độ 3-4)

  • Thất bại MMT + FESS (hoặc không thể phẫu thuật)

  • Hen kèm vừa-nặng

  • Eosinophil máu ≥300/μL (gợi ý Typ Th2)

| Mepolizumab | Anti-IL-5 | CRSwNP + eosinophil cao |

| Benralizumab | Anti-IL-5Rα | CRSwNP + eosinophil cao (đang nghiên cứu) |

  • SNOT-22 giảm ≥8.9 (MCID)

  • Polyp score giảm ≥1 độ

  • Cải thiện khứu giác (UPSIT)

  • Giảm nhu cầu OCS, giảm đợt cấp

  • 4.1 Chỉ định

  • CRS có polyp độ 3-4

  • Biến chứng ổ mắt/ nội sọ

  • Nghi ngờ u ác tính

  • 4.2 FESS lần đầu (Primary FESS)

  • Mở thông xoang hàm, sàng, bướm, trán tùy theo tổn thương

  • Lấy polyp, tổ chức viêm, biofilm

  • Lấy sinh thiết nếu nghi ngờ

  • Kỹ thuật Messerklinger (từ sau ra trước) — an toàn, triệt để

  • Tỷ lệ cải thiện triệu chứng: 80-90%

  • 4.3 Revision FESS (FESS lại) — CRS kháng trị

  • Tỷ lệ revision FESS: 10-30% trong 5-10 năm

  • Chỉ định: CRS kháng trị sau FESS lần 1 (tái phát polyp, mủ kéo dài, tắc OMC do sẹo)

  • Các nguyên nhân thất bại FESS lần 1:**

| Nguyên nhân | Tần suất |

| Mở xoang không triệt để | 30-50% |

| Tái phát polyp/ viêm | 40-60% |

| Sẹo hẹp OMC (stenosis) | 10-30% |

| Còn tế bào sàng không mở (retained uncinate, agger nasi) | 20-40% |

| Xoang hàm mở không rộng (maxillary antrostomy hẹp) | 20-30% |

| Biofilm dai dẳng | 30-50% |

  • Lưu ý khi revision FESS:**

  • Đánh giá CT trước mổ cẩn thận: xác định tế bào chưa mở, giải phẫu bất thường

  • Needle navigation (navigation/computer-assisted surgery) — được khuyến cáo cho revision FESS

  • Cắt lọc biofilm cơ học

  • Reboot surgery (FESS lấy toàn bộ niêm mạc) cho CRSwNP tái phát nhiều lần

  • 4.4 Chăm sóc hậu phẫu

  • Tránh để sẹo dính (synechiae) — dùng Merogel/splint nếu cần

  • CRSwNP tái phát sau FESS: 40-80% trong 5 năm

  • CRSwNP + N-ERD + hen: tỷ lệ tái phát >80%

  • CRSwNP + eosinophil cao + SE-IgE (+) → tiên lượng xấu

  • CRSsNP: tiên lượng tốt hơn, tái phát 20-40%

  • Yếu tố tiên lượng tốt:**

  • Không hen/nhẹ

  • Eosinophil máu bình thường

  • Không N-ERD

  • CT Lund-Mackay thấp

  • Yếu tố tiên lượng xấu:**

  • N-ERD

  • Hen nặng

  • Eosinophil máu >500/μL

  • Polyp độ 3-4

  • Nhiều lần revision FESS

Ngoại khoa

  • Navigation cho revision FESS — giảm biến chứng

  • Sinh phẩm có thể dùng trước hoặc sau FESS (hiện nay xu hướng: sinh phẩm → FESS → sinh phẩm duy trì)

| Sinh phẩm | Cơ chế | Chỉ định chính |

  • Tiếp cận từng xoang: mở rộng thông xoang hàm, dẫn lưu xoang trán (Draf IIa/IIb/III), xoang bướm

  • Rửa mũi (240ml, nước muối) bắt đầu từ ngày 1-2 sau mổ

  • Nội soi mũi làm sạch (debridement) mỗi 1-2 tuần × 4-6 tuần

  • Khi hố mổ ổn định → theo dõi mỗi 3-6 tháng

  • Tuân thủ nội khoa sau mổ

Thuật toán tiếp cận

[Tiếp cận Tiếp cận VMX Mạn Kháng Trị Nội khoa]
│
├── Triệu chứng lâm sàng
│   ├── Triệu chứng cơ năng (mũi, mặt, họng, mắt)
│   ├── Thời gian: cấp (<4 tuần) / bán cấp / mạn (>12 tuần)
│   └── Yếu tố nguy cơ: dị ứng, hen, NSAID, miễn dịch
│
├── Nội soi mũi xoang
│   ├── Đánh giá niêm mạc, cuốn mũi, khe giữa
│   ├── Polyp: độ 0–4 theo Lildholdt / Davos
│   └── Dịch tiết: nhầy, mủ, máu, nấm
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── CT scan xoang (Lund-Mackay)
│   ├── MRI (nếu nghi ngờ biến chứng / u)
│   ├── Xét nghiệm: máu, dị ứng, vi sinh
│
├── Chẩn đoán phân biệt
│   ├── Nguyên nhân mũi xoang
│   └── Nguyên nhân ngoài mũi xoang (đau đầu, răng hàm mặt, mắt)
│
├── Điều trị nội khoa
│   ├── Thuốc: corticoid xịt/rửa, kháng sinh, kháng viêm
│   ├── Kiểm soát yếu tố nền (dị ứng, hen, môi trường)
│   └── Đánh giá sau 4–12 tuần điều trị
│
├── Chuyển phẫu thuật
│   └── FESS nếu thất bại nội khoa tối đa
│
└── Theo dõi dài hạn
    └── Tái khám, nội soi định kỳ, kiểm soát tái phát

Bảng quan trọng

Sinh phẩm Cơ chế Chỉ định chính
Dupilumab Anti-IL-4Rα CRSwNP ± hen — hiệu quả nhất
Omalizumab Anti-IgE CRSwNP + IgE 30-1500 + dị ứng
Mepolizumab Anti-IL-5 CRSwNP + eosinophil cao
Benralizumab Anti-IL-5Rα CRSwNP + eosinophil cao (đang nghiên cứu)
Nguyên nhân Tần suất
Mở xoang không triệt để 30-50%
Tái phát polyp/ viêm 40-60%
Sẹo hẹp OMC (stenosis) 10-30%
Còn tế bào sàng không mở (retained uncinate, agger nasi) 20-40%
Xoang hàm mở không rộng (maxillary antrostomy hẹp) 20-30%
Biofilm dai dẳng 30-50%
Bệnh nhân không tuân thủ nội khoa hậu phẫu 20-40%

Clinical Pearls

Clinical Pearls

  • CRS kháng trị thường do: 1) endotype nặng, 2) phẫu thuật chưa triệt để, 3) biofilm, 4) không tuân thủ điều trị**
  • Trước revision FESS: kiểm tra CT lại, đánh giá sinh phẩm, tìm nguyên nhân thất bại lần 1
  • Sinh phẩm là cách mạng trong CRSwNP kháng trị — nhưng còn đắt
  • Navigation là tiêu chuẩn trong revision FESS — an toàn hơn
  • Tỷ lệ tái phát polyp 40-80% — bệnh mạn tính, cần "quản lý" chứ không "chữa khỏi"
  • Corticosteroid uống giảm nhanh — nhưng không duy trì — luôn có kế hoạch dài hạn
  • Không phẫu thuật bệnh nhân chỉ có triệu chứng (SNOT-22) mà không có dấu hiệu nội soi/CT — thất bại

Điểm thi nội trú

Điểm thi nội trú

  • CRS kháng trị thường do: 1) endotype nặng, 2) phẫu thuật chưa triệt để, 3) biofilm, 4) không tuân thủ điều trị**
  • Trước revision FESS: kiểm tra CT lại, đánh giá sinh phẩm, tìm nguyên nhân thất bại lần 1
  • Sinh phẩm là cách mạng trong CRSwNP kháng trị — nhưng còn đắt
  • Navigation là tiêu chuẩn trong revision FESS — an toàn hơn
  • Tỷ lệ tái phát polyp 40-80% — bệnh mạn tính, cần "quản lý" chứ không "chữa khỏi"
  • Corticosteroid uống giảm nhanh — nhưng không duy trì — luôn có kế hoạch dài hạn
  • Phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán
  • Chỉ định và nguyên tắc điều trị
  • Biến chứng và cách xử trí
  • Các mốc giải phẫu quan trọng
  • Căn nguyên và yếu tố nguy cơ

One-Page Summary

Tóm tắt Chương 20

Tiếp cận VMX Mạn Kháng Trị Nội khoa — 4 mục tiêu, 94 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - định nghĩa thất bại điều trị nội khoa trong crs, - xây dựng quy trình đánh giá crs kháng trị.

Liên kết kiến thức

  • VMX kháng trị → Đánh giá nội khoa tối đa → Chỉ định FESS

Liên kết đến các chương

Câu hỏi tự lượng giá

Câu hỏi ôn tập
    1. Định nghĩa "điều trị nội khoa tối ưu" (MMT) cho CRS.
    1. Kể tên 5 bước trong đánh giá CRS kháng trị.
    1. Chỉ định sinh phẩm cho CRSwNP kháng trị?
    1. Nguyên nhân thất bại FESS lần 1 hay gặp nhất?
    1. Vai trò của navigation trong revision FESS?
    1. Tại sao CRSwNP + N-ERD + hen là typ nặng nhất?
    1. Làm sao phân biệt "kháng trị thật" và "giả kháng trị"?
    1. Tiên lượng CRSsNP vs CRSwNP sau revision FESS?
    1. Tỷ lệ revision FESS sau lần đầu?
    1. Sinh phẩm thứ tự ưu tiên cho CRSwNP kháng trị là gì?

Tài liệu tham khảo

  • Fokkens WJ, et al. "EPOS 2020." Rhinology. 2020.
  • Rudmik L, Smith TL. "MMT for CRS: a consensus statement." Laryngoscope. 2014;124(11):2413-2418.
  • Bhattacharyya N. "Revision FESS: indications and outcomes." Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;135(1):11-15.
  • DeConde AS, et al. "Prevalence of revision FESS in CRSwNP." Laryngoscope. 2017;127(3):550-555.
  • Bachert C, et al. "Dupilumab in refractory CRSwNP (SINUS-24/52)." Lancet. 2019.
  • Rimmer J, et al. "Surgery versus biologics for CRS." Int Forum Allergy Rhinol. 2021;11(7):1060-1069.

Tags

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #ViemXoang