Chương 47: DCR Nội Soi, Giảm Áp Hốc Mắt, Giảm Áp TK Thị Giác¶

Tên gốc: 47 Endoscopic Dacryocystorhinostomy, Orbital Decompression, and Optic Canal Decompression

Tổng quan¶

DCR Nội Soi, Giảm Áp Hốc Mắt, Giảm Áp TK Thị Giác: Chương này giúp người học - nắm vững kỹ thuật dcr nội soi (endoscopic dcr) — chỉ định, các thì, kết quả; - hiểu nguyên tắc giải ép ổ mắt trong bệnh graves (orbital decompression); - chỉ định và kỹ thuật giải ép thị thần kinh do chấn thương (optic canal decompression).

Mục tiêu học tập¶

Nắm vững kỹ thuật DCR nội soi (Endoscopic DCR) — chỉ định, các thì, kết quả
Hiểu nguyên tắc giải ép ổ mắt trong bệnh Graves (Orbital Decompression)
Chỉ định và kỹ thuật giải ép thị thần kinh do chấn thương (Optic Canal Decompression)

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Tắc ống lệ mũi (nasolacrimal duct obstruction) mắc phải hoặc bẩm sinh
Viêm túi lệ mạn (dacryocystitis) — cấp hoặc mạn
Tắc kênh lệ (canaliculus) — cần đặt stent silicone
Bệnh lý hốc mũi chưa kiểm soát (polyp nặng, u)
1. Xác định vị trí: mỏm lệ (lacrimal bone) — nằm trước cuốn mũi giữa
1. Rạch niêm mạc: đường rạch hình chữ U hoặc chữ H, bộc lộ xương lệ
1. Đặt stent (nếu cần): stent silicone qua hai lệ điểm → vào mũi → cố định
Thì mở xương: từ mỏm lệ xuống ống lệ mũi
Thì nối niêm mạc: tạo vạt niêm mạc mũi-túi lệ (nếu có thể)
Sẹo tắc lỗ thông (commonest — 5-10%)
Viêm túi lệ tái phát
1. Mở rộng xoang sàng sau, bộc lộ tế bào Onodi
1. Xác định ống thị giác (optic canal) — lồi vào xoang bướm
Nguyên tắc:**
DCR: chảy nước mắt một bên, day ấn túi lệ có mủ → tắc ống lệ → DCR

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Chảy máu (ĐM sàng trước, góc mắt)

Nội soi¶

47 Endoscopic DCR, Orbital Decompression, Optic Canal Decompression — Ghi chú Nội trú TMH¶
Kỹ thuật nội soi:**
Optic canal decompression: chấn thương + mờ mắt + CT gãy ống thị giác → mổ nội soi cấp cứu

Hình ảnh học¶

Không dung nạp với chụp hình thông lệ đạo (dacryocystography)

Điều trị¶

Nội khoa¶

Viêm túi lệ cấp + áp xe — điều trị kháng sinh + dẫn lưu trước
Lồi mắt không đáp ứng corticoid liều cao
Phụ nữ 30-50 tuổi, hút thuốc làm nặng thêm
Mổ giải ép ổ mắt sau khi bệnh ổn định (euthyroid 6-12 tháng)
Corticoid liều cao (methylprednisolone) trước mổ — nếu không có chống chỉ định
Lồi mắt có chèn ép thị thần kinh (giảm thị lực, ám điểm)
Lồi mắt hở mi (lagophthalmos) → loét giác mạc
Mất thẩm mỹ do lồi mắt nặng
Kỹ thuật nội soi giải ép ổ mắt:**
Wall removal (thành ổ mắt cần lấy bỏ):**
Thành trong (lamina papyracea):** lấy bỏ từ động mạch sàng trước đến hết sàng sau
Thành dưới (sàn ổ mắt):** lấy bỏ từ dây thần kinh ổ mắt dưới đến ụ mỡ má (malar fat pad) — mở rộng đến xoang hàm
Thành ngoài:** không làm qua nội soi — cần đường mổ ngoài
Các thì chính:**
1. Mở rộng xoang sàng tối đa (total ethmoidectomy)
1. Bộc lộ lamina papyracea từ trước ra sau
1. Lấy bỏ lamina papyracea — bộc lộ màng xương ổ mắt (periorbita)
1. Rạch màng xương ổ mắt dọc theo hướng trước-sau — 2-3 đường rạch
1. Mỡ ổ mắt thoát vào xoang sàng và xoang hàm
Các phương pháp giải ép:**
Xoang sàng (transethmoidal):** giải ép thành trong — giảm proptosis 2-4 mm
Transantral:** giải ép sàn ổ mắt — thêm 2-3 mm
3-wall decompression:** trong + dưới + ngoài — giảm 4-6 mm
Balanced decompression (in + out):** giảm 4-6 mm, ít gây song thị
Căn bệnh Graves:**
Bệnh tự miễn — kháng thể kháng TSH receptor
CAS (Clinical Activity Score) đánh giá hoạt động bệnh
Biến chứng:**
Song thị (diplopia — 10-30%)
Tụt mí, lật mí, sụp mi
Viêm xoang, chảy máu
Tổn thương thị thần kinh (hiếm)
Phẫu thuật sớm trong 24-48 giờ
Thời điểm vàng: 8-12 giờ sau chấn thương
Kết quả:** Cải thiện thị lực 50-70% nếu mổ sớm.

Ngoại khoa¶

Chỉ định:**
Chống chỉ định tương đối:**
1. Mở xương: dùng Kerrison punch hoặc diamond drill — mở rộng 1-1,5 cm
1. Rạch túi lệ: rạch dọc, mở túi lệ tối thiểu 5 mm
Thì mở túi lệ: rạch toàn bộ thành trong túi lệ
Stent tụt
1. Mở rộng ống thị giác 180° (thành trong và dưới)
Mổ giải ép ổ mắt sau khi bệnh ổn định (euthyroid 6-12 tháng)
Corticoid liều cao (methylprednisolone) trước mổ — nếu không có chống chỉ định

Biến chứng¶

Biến chứng có thể gặp

Tổn thương cơ vòng mi (orbicularis oculi)
Mù hoàn toàn > 72 giờ — tổn thương không hồi phục
Tổn thương nhãn cầu nặng

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận DCR Nội Soi, Giảm Áp Hốc Mắt, Giảm Áp TK Thị Giác]
│
├── Đánh giá ban đầu
│   ├── Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng
│   └── Nội soi mũi xoang
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── CT / MRI nếu cần
│
├── Chẩn đoán và phân loại
│
├── Điều trị
│   ├── Nội khoa
│   └── Ngoại khoa (nếu thất bại nội khoa)
│
└── Theo dõi và tái khám

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

DCR nội soi:** mở xương đủ rộng (ít nhất 1 cm), rạch túi lệ toàn bộ chiều dọc
Graves:** chỉ mổ giải ép khi bệnh đã ổn định — tránh mổ khi còn hoạt động (CAS ≥ 4)
Optic canal decompression:** không rạch màng thị thần kinh — nguy cơ tổn thương thêm
Stent silicone trong DCR giúp giảm tái hẹp

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

DCR nội soi:** mở xương đủ rộng (ít nhất 1 cm), rạch túi lệ toàn bộ chiều dọc
Graves:** chỉ mổ giải ép khi bệnh đã ổn định — tránh mổ khi còn hoạt động (CAS ≥ 4)
Optic canal decompression:** không rạch màng thị thần kinh — nguy cơ tổn thương thêm
Stent silicone trong DCR giúp giảm tái hẹp
47 Endoscopic DCR, Orbital Decompression, Optic Canal Decompression — Ghi chú Nội trú TMH¶
Tắc ống lệ mũi (nasolacrimal duct obstruction) mắc phải hoặc bẩm sinh

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật
Chống chỉ định và tai biến

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 47

DCR Nội Soi, Giảm Áp Hốc Mắt, Giảm Áp TK Thị Giác — 3 mục tiêu, 82 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - nắm vững kỹ thuật dcr nội soi (endoscopic dcr) — chỉ định, các thì, kết quả, - hiểu nguyên tắc giải ép ổ mắt trong bệnh graves (orbital decompression).

Liên kết kiến thức¶

DCR nội soi → Giảm áp hốc mắt → Giải áp TK thị giác

Liên kết đến các chương¶

Chương 31: FESS — Nền tảng phẫu thuật
Chương 55: Giải phẫu nền sọ — Giải phẫu liên quan

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Chỉ định DCR nội soi và các bước kỹ thuật chính
1. Giải ép ổ mắt nội soi ở Graves — types, mức độ giảm proptosis, biến chứng
1. Khi nào cần giải ép thị thần kinh do chấn thương?
1. CAS (Clinical Activity Score) gồm các tiêu chí gì?
1. Các biến chứng của DCR nội soi và cách phòng tránh

Tài liệu tham khảo¶

Wormald PJ. Endoscopic DCR: techniques and outcomes. Oper Tech Otolaryngol 2021
Sadeghi N, Rubin PA. Endoscopic orbital decompression for Graves disease. Int Ophthalmol Clin 2022
Thaler ER, Gupta A. Endoscopic optic nerve decompression. Otolaryngol Clin North Am 2020

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNangCao #NenSoMat¶