Bỏ qua

Chương 40: Chăm sóc Hậu phẫu và Quản lý Dài hạn

Tên gốc: 40 Postoperative Care and Long-Term Management of the Sinus Surgery Patient

Tổng quan

Chăm sóc Hậu phẫu và Quản lý Dài hạn: Chương này giúp người học - nắm lịch tái khám và chăm sóc sau mổ chuẩn cho bn fess.; - biết quy trình nội soi làm sạch (clinic debridement) trong giai đoạn hậu phẫu.; - hiểu vai trò của rửa nước muối và corticoid tại chỗ trong dài hạn..

Mục tiêu học tập

  • Nắm lịch tái khám và chăm sóc sau mổ chuẩn cho BN FESS.

  • Biết quy trình nội soi làm sạch (clinic debridement) trong giai đoạn hậu phẫu.

  • Hiểu vai trò của rửa nước muối và corticoid tại chỗ trong dài hạn.

  • Quản lý biến chứng hậu phẫu muộn: dính, hẹp lỗ thông, tái phát polyp.

Phân loại

  • Nếu chảy máu ít: có thể không cần bấc (no packing).

  • Nếu có bấc: thường là bấc thấm (ribbon gauze) hoặc bấc silicone hút (Merocel). Rút sau 24–48 giờ.

  • Gần đây, bấc tự tiêu (NasoPore) được ưa chuộng — giảm đau, giảm tái dính.

  • Kháng sinh: uống 7 ngày nếu có bội nhiễm (Augmentin, levofloxacin). Không cần kháng sinh phổ biến nếu mổ sạch.

  • Giảm đau: paracetamol + NSAIDs nhẹ.

  • Chăm sóc mũi: xịt nước muối (saline spray) ngay ngày 1.

Ngày 3–7 (tái khám lần 1):

  • Nội soi làm sạch (first debridement): đây là mốc quan trọng.

  • Hút cục máu đông, fibrin, mảnh xương vụn.

  • Làm sạch lỗ thông xoang.

  • Chú ý: thao tác nhẹ nhàng — niêm mạc đang lành rất dễ chảy máu.

  • Hẹp lỗ thông: có thể đặt stent hoặc dùng steroid-eluting stent (Propel) nếu cần.

  • Tiếp tục xịt corticoid.

  • Có thể chuyển sang nước muối rửa (saline irrigation) — dùng từ tuần 2.

  • Corticoid uống (prednisolone 5–10mg/ngày) trong 2–3 tuần nếu polyp nặng.

Tuần 4 (tái khám lần 3):

  • Nội soi lần 3: đánh giá sự lành niêm mạc (mucosal healing).

  • Tiêu chí lành: niêm mạc hồng, ít phù nề, lỗ thông thông thoáng.

  • Nếu niêm mạc tăng sinh hạt (granulation) → cắt bỏ bằng microdebrider hoặc forceps.

  • Sử dụng đều đặn — có thể thêm budesonide 0.5mg/2mL vào nước muối (high-volume steroid irrigation).

  • Corticoid tại chỗ:

  • Xịt: fluticasone, mometasone hoặc beclomethasone.

  • Corticoid rửa (budesonide rinse): dùng cho BN polyp nặng, AERD.

  • Có thể dùng thuốc dạng "rinse" thay cho xịt nếu thao tác được.

  • Kháng sinh: chỉ dùng khi có bằng chứng bội nhiễm (đau hốc mắt, mủ, sốt).

| Hẹp lỗ thông xoang | Dùng steroid-eluting stent (Propel). Có thể mở lại. |

| Polyp tái phát | Budesonide rinse. Corticoid uống đợt. Yếu tố dị ứng kiểm tra. |

| Đau mặt khu trú | Chụp CT: loại trừ tắc, viêm xoang tái phát. |

| Giảm / mất khứu giác | Corticoid tại chỗ + training khứu giác. |

| Viêm xoang do nấm | Lấy chất nấm, rửa nước muối + itraconazole nếu cần. |

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh
  • Nội soi lần 2: làm sạch các mô viêm phù, mảnh đóng vảy (crust).
  • Tháng 3, 6, 12 — nội soi kiểm tra lỗ thông và tình trạng niêm mạc.
  • Cách rửa: nghiêng đầu 45°, đưa vòi rửa vào lỗ mũi, nước ra lỗ mũi bên kia.
  • Dạy BN cách rửa mũi đúng trước khi ra viện.

Biểu hiện lâm sàng

Triệu chứng

  • Mỗi lần tái khám: nội soi + đánh giá triệu chứng (SNOT-22).

  • | Chảy máu hậu phẫu muộn | Cauterize AgNO₃, nhét bấc cầm máu. Nếu chảy nhiều → nội soi tìm điểm chảy. |

Khám thực thể

  • Tuần 2–3 (tái khám lần 2):**

  • Lịch tái khám:**

  • BN xuất viện với toa thuốc: xịt corticoid + rửa nước muối + corticoid uống (nếu polyp).

  • Hẹn tái khám 1 tuần, 3 tuần, 6 tuần, 3 tháng, 6 tháng.

Điều trị

Nội khoa

  • Chăm sóc hàng ngày:**

| Tái dính (synechiae) | Tách sớm (trong 2–3 tuần), đặt silicone sheet nếu tái phát. |

  • Nếu BN là người bệnh AERD → cần tư vấn desensitization aspirin.

  • Lối sống:** tránh khói thuốc, bụi, nấm mốc, thay đổi môi trường.

  • Chăm sóc Hậu phẫu và Quản lý Dài hạn BN Phẫu thuật Xoang — Ghi chú Nội trú TMH

  • Tuân thủ:** BN phải hiểu CRS là bệnh man tính, cần điều trị duy trì.

  • Phẫu thuật lại (revision FESS):** 10–25% trong 10 năm.

Thuật toán tiếp cận

[Tiếp cận Chăm sóc Hậu phẫu và Quản lý Dài hạn]
│
├── Trước mổ
│   ├── Đánh giá chỉ định: thất bại nội khoa, biến chứng, u
│   ├── Chẩn đoán hình ảnh: CT scan xoang, MRI nếu cần
│   ├── Nội soi: đánh giá chi tiết giải phẫu và bệnh lý
│   └── Chuẩn bị: corticoid trước mổ, kháng sinh nếu viêm
│
├── Trong mổ
│   ├── Thiết lập: navigation, máy cắt, nội soi 0°/30°/45°/70°
│   ├── Kỹ thuật: bảo tồn niêm mạc, cầm máu cẩn thận
│   └── Xử trí biến chứng nếu có
│
├── Hậu phẫu
│   ├── Nội soi làm sạch định kỳ
│   ├── Thuốc: corticoid, kháng sinh, rửa mũi
│   └── Theo dõi biến chứng: chảy máu, dính, hẹp lỗ thông
│
└── Dài hạn
    ├── Kiểm soát bệnh nền (dị ứng, polyp, asthma)
    └── Đánh giá kết quả và phát hiện tái phát

Bảng quan trọng

Vấn đề Xử trí
Chảy máu hậu phẫu muộn Cauterize AgNO₃, nhét bấc cầm máu. Nếu chảy nhiều → nội soi tìm điểm chảy.
Tái dính (synechiae) Tách sớm (trong 2–3 tuần), đặt silicone sheet nếu tái phát.
Hẹp lỗ thông xoang Dùng steroid-eluting stent (Propel). Có thể mở lại.
Polyp tái phát Budesonide rinse. Corticoid uống đợt. Yếu tố dị ứng kiểm tra.
Đau mặt khu trú Chụp CT: loại trừ tắc, viêm xoang tái phát.
Giảm / mất khứu giác Corticoid tại chỗ + training khứu giác.
Viêm xoang do nấm Lấy chất nấm, rửa nước muối + itraconazole nếu cần.

Clinical Pearls

Clinical Pearls

  • "FESS doesn't end in the OR — it ends in the clinic" — chăm sóc sau mổ quyết định 50% kết quả.
  • Tuần 1–2: làm sạch là công việc chính — loại bỏ fibrin và cục máu tránh dính.
  • Tuần 3–4: niêm mạc bắt đầu lành — tránh chạm mạnh gây tổn thương tái phát.
  • Steroid-eluting stent (Propel) có thể giảm nguy cơ hẹp lỗ thông 30–40% sau mổ.
  • Rửa nước muối cao áp (high-volume) tốt hơn xịt nước muối thường trong hậu phẫu.
  • SNOT-22 là thang đo chuẩn — đánh giá triệu chứng trước và sau mổ.
  • Nội soi sau mổ là một NỘI SOI CHUYÊN NGHIỆP** — không phải soi nhanh 30 giây.

Điểm thi nội trú

Điểm thi nội trú

  • "FESS doesn't end in the OR — it ends in the clinic" — chăm sóc sau mổ quyết định 50% kết quả.
  • Tuần 1–2: làm sạch là công việc chính — loại bỏ fibrin và cục máu tránh dính.
  • Tuần 3–4: niêm mạc bắt đầu lành — tránh chạm mạnh gây tổn thương tái phát.
  • Steroid-eluting stent (Propel) có thể giảm nguy cơ hẹp lỗ thông 30–40% sau mổ.
  • Rửa nước muối cao áp (high-volume) tốt hơn xịt nước muối thường trong hậu phẫu.
  • SNOT-22 là thang đo chuẩn — đánh giá triệu chứng trước và sau mổ.
  • Chỉ định và nguyên tắc điều trị
  • Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary

Tóm tắt Chương 40

Chăm sóc Hậu phẫu và Quản lý Dài hạn — 4 mục tiêu, 27 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - nắm lịch tái khám và chăm sóc sau mổ chuẩn cho bn fess., - biết quy trình nội soi làm sạch (clinic debridement) trong giai đoạn hậu phẫu..

Liên kết kiến thức

  • Chăm sóc Hậu phẫu và Quản lý Dài hạn → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương

Câu hỏi tự lượng giá

Câu hỏi ôn tập
    1. Lịch tái khám chuẩn cho BN sau FESS là như thế nào?
    1. Khi nào nên rút bấc mũi sau mổ? Các lựa chọn bấc là gì?
    1. Chỉ định dùng budesonide rinse so với xịt thường?
    1. Xử trí tái dính (synechiae) giữa cuốn giữa và vách mũi?
    1. Propel stent — chỉ định và hiệu quả trong hẹp lỗ thông?

Tài liệu tham khảo

  • Wormald PJ. Endoscopic Sinus Surgery. 4th ed. 2018.
  • Rudmik L, et al. Postoperative care in sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2011.
  • Hopkins C, et al. Long-term outcomes after sinus surgery. Rhinology. 2009.
  • Harvey RJ, et al. Saline irrigation in CRS. Am J Rhinol. 2007.

Tags

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNoiSoi