Bỏ qua

Chương 16: Vi sinh Mũi: từ Khỏe mạnh đến Viêm Xoang

Tên gốc: 16 Microbiology of the Nose in Health and Sinusitis

Tổng quan

Vi sinh Mũi: từ Khỏe mạnh đến Viêm Xoang: Chương này giúp người học - hiểu hệ vi sinh vật mũi bình thường và sự thay đổi trong viêm xoang; - nắm được vai trò của s. aureus trong crs; - hiểu biofilm và ý nghĩa điều trị.

Mục tiêu học tập

  • Hiểu hệ vi sinh vật mũi bình thường và sự thay đổi trong viêm xoang

  • Nắm được vai trò của S. aureus trong CRS

  • Hiểu biofilm và ý nghĩa điều trị

  • Biết nguyên tắc kháng sinh đồ và kháng kháng sinh

Dịch tễ

Dịch tễ học

  • | Vi khuẩn | Tỷ lệ | Ghi chú |
  • | Streptococcus pneumoniae | 30-40% | Thường gặp nhất |
  • | Haemophilus influenzae (không type) | 20-30% | Ngày càng kháng ampicillin (β-lactamase +) |
  • | Moraxella catarrhalis | 10-20% | β-lactamase dương tính ~95% |
  • | Streptococcus pyogenes (nhóm A) | 5-10% | Hiếm gặp, nặng |
  • | Staphylococcus aureus | 5-10% | Có thể gây biến chứng nặng |
  • | Anaerobes | 5-10% | Thường trong viêm xoang do răng |
  • Lưu ý:** 25-30% ABRS là đồng nhiễm >1 vi khuẩn. Phân lập vi khuẩn bằng chọc dò xoang hàm (gold standard) — hiếm làm lâm sàng.
  • Tỷ lệ: 10-40% CRS (đặc biệt CRS không polyp, sau phẫu thuật)
  • Thường đi kèm vi khuẩn hiếu khí (mixed infection)
  • Các loài: Peptostreptococcus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides
  • Điều trị: metronidazole, clindamycin, amoxicillin/clavulanate

Phân loại

Các giai đoạn hình thành biofilm:

  1. Bám dính (adhesion) → vi khuẩn gắn vào bề mặt niêm mạc tổn thương

  2. Tập hợp (aggregation) → hình thành vi colony

  3. Trưởng thành (maturation) → EPS hình thành, cấu trúc 3D

  4. Phát tán (dispersal) → vi khuẩn thoát khỏi biofilm → tạo biofilm mới

Đặc điểm:

  • Kháng kháng sinh mạnh: gấp 100-1000 lần so với vi khuẩn tự do

  • Cơ chế: EPS ngăn thấm thuốc, tế bào ở trạng thái chậm chuyển hóa (persister cell), gradient oxygen/acid

  • Không thể tiêu diệt hoàn toàn bằng kháng sinh đường uống

  • Bong ra → vi khuẩn gây bệnh cấp

Điều trị:

  • Phẫu thuật: lấy biofilm cơ học

  • Rửa mũi: áp lực, thể tích lớn (240ml) + nước muối ưu trương

  • Kháng sinh dạng xịt/rửa (mupirocin, gentamicin) — off-label

  • Kháng sinh đồ: dùng cho MRSA biofilm theo phác đồ kéo dài (≥4 tuần)

  • Một số nghiên cứu: N-acetylcysteine, baby shampoo, manuka honey, EDTA — diệt biofilm (cần thêm dữ liệu)

| Sau FESS | Thường đa dạng hơn CRS | Có thể phục hồi |

| Sau kháng sinh cá nhân? | Corynebacterium mất, tăng enterobacteriaceae | Giảm nhiều |

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh
  • Khoang mũi có hệ vi sinh đa dạng, là hàng rào sinh học quan trọng:
  • Tiền đình mũi: Staphylococcus và Corynebacterium chiếm ưu thế
  • Khoang mũi: hỗn hợp hơn (Corynebacterium, Dolosigranulum, Staphylococcus)
  • Xoang: vi khuẩn thưa thớt hơn mũi, chủ yếu vi khuẩn kỵ khí
  • Rửa mũi hàng ngày giúp giảm biofilm, cải thiện hệ vi sinh

Biểu hiện lâm sàng

Khám thực thể

  • CRS có polyp: tăng S. aureus

  • CRS không polyp: tăng Pseudomonas, anaerobes

Nội soi

  • CRS đợt cấp: cấy dịch mủ (khe giữa, nội soi) → kháng sinh đồ → điều trị co cụm (narrow-spectrum)

Hình ảnh học

  • Corynebacterium spp.** — chiếm ưu thế ở người khỏe

  • Propionibacterium acnes** (Cutibacterium)

  • Vi khuẩn kỵ khí (Prevotella, Veillonella, Fusobacterium) — ở vùng sâu, khe giữa

  • CRS: giảm đa dạng (dysbiosis), giảm Lactobacillus/Dolosigranulum/Corynebacterium, tăng S. aureus, Pseudomonas, anaerobes

Điều trị

Nội khoa

  • Chỉ định kháng sinh ABRS: amoxicillin + clavulanate 875/125mg x 2 lần/ngày × 5-7 ngày (nếu có kháng S. pneumoniae → liều cao 2g x 2 lần)

  • Tránh dùng kháng sinh cho CRS ổn định — không có bằng chứng

  • Hệ vi sinh mũi cũng bị ảnh hưởng bởi: khí hậu, thuốc kháng sinh, corticosteroid, hút thuốc, tuổi, bệnh nền

| Vi khuẩn | Kháng thuốc | Biện pháp |

| S. pneumoniae | Penicillin (25-40%), macrolide (30-50%) | Amoxicillin liều cao, FQ hô hấp |

  • Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong CRS:**

  • CRS không phải bệnh nhiễm trùng đơn thuần → kháng sinh chỉ là một phần điều trị

  • Kháng sinh dựa trên kháng sinh đồ khi có dịch mủ hoặc đợt cấp

  • Tránh kháng sinh phổ rộng không cần thiết

  • Đối với CRS, ưu tiên macrolide (tác dụng kháng viêm + điều hòa miễn dịch) hơn là kháng sinh diệt khuẩn đơn thuần

| H. influenzae | Ampicillin (30-50% — β-lactamase) | Augmentin, Cephalosporin thế hệ 2/3 |

| M. catarrhalis | Ampicillin (>90%) | Augmentin, Cephalosporin, TMP-SMX |

| S. aureus (MRSA) | Methicillin (10-50%) | TMP-SMX, doxycycline, clindamycin, linezolid |

Ngoại khoa

  • Chỉ định kháng sinh ABRS: amoxicillin + clavulanate 875/125mg x 2 lần/ngày × 5-7 ngày (nếu có kháng S. pneumoniae → liều cao 2g x 2 lần)

Thuật toán tiếp cận

[Tiếp cận Vi sinh Mũi: từ Khỏe mạnh đến Viêm Xoang]
│
├── Triệu chứng lâm sàng
│   ├── Triệu chứng cơ năng (mũi, mặt, họng, mắt)
│   ├── Thời gian: cấp (<4 tuần) / bán cấp / mạn (>12 tuần)
│   └── Yếu tố nguy cơ: dị ứng, hen, NSAID, miễn dịch
│
├── Nội soi mũi xoang
│   ├── Đánh giá niêm mạc, cuốn mũi, khe giữa
│   ├── Polyp: độ 0–4 theo Lildholdt / Davos
│   └── Dịch tiết: nhầy, mủ, máu, nấm
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── CT scan xoang (Lund-Mackay)
│   ├── MRI (nếu nghi ngờ biến chứng / u)
│
├── Chẩn đoán phân biệt
│   ├── Nguyên nhân mũi xoang
│   └── Nguyên nhân ngoài mũi xoang (đau đầu, răng hàm mặt, mắt)
│
├── Điều trị nội khoa
│   ├── Thuốc: corticoid xịt/rửa, kháng sinh, kháng viêm
│   ├── Kiểm soát yếu tố nền (dị ứng, hen, môi trường)
│   └── Đánh giá sau 4–12 tuần điều trị
│
└── Theo dõi dài hạn
    └── Tái khám, nội soi định kỳ, kiểm soát tái phát

Bảng quan trọng

Vi khuẩn Tỷ lệ Ghi chú
Streptococcus pneumoniae 30-40% Thường gặp nhất
Haemophilus influenzae (không type) 20-30% Ngày càng kháng ampicillin (β-lactamase +)
Moraxella catarrhalis 10-20% β-lactamase dương tính ~95%
Streptococcus pyogenes (nhóm A) 5-10% Hiếm gặp, nặng
Staphylococcus aureus 5-10% Có thể gây biến chứng nặng
Anaerobes 5-10% Thường trong viêm xoang do răng
Vi khuẩn Kháng thuốc Biện pháp
S. pneumoniae Penicillin (25-40%), macrolide (30-50%) Amoxicillin liều cao, FQ hô hấp
H. influenzae Ampicillin (30-50% — β-lactamase) Augmentin, Cephalosporin thế hệ 2/3
M. catarrhalis Ampicillin (>90%) Augmentin, Cephalosporin, TMP-SMX
S. aureus (MRSA) Methicillin (10-50%) TMP-SMX, doxycycline, clindamycin, linezolid
Trạng thái Hệ vi sinh chính Đa dạng
Khỏe mạnh Corynebacterium, Dolosigranulum, S. epidermidis Cao
ABRS S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis Giảm
CRSsNP Pseudomonas, Anaerobes, S. aureus Giảm
CRSwNP S. aureus (SE+), CNS Giảm
Sau FESS Thường đa dạng hơn CRS Có thể phục hồi
Sau kháng sinh cá nhân? Corynebacterium mất, tăng enterobacteriaceae Giảm nhiều

Clinical Pearls

Clinical Pearls

  • S. aureus đóng vai trò đặc biệt quan trọng, đặc biệt trong CRSwNP:
  • 3.1. Enterotoxin superantigen (SE):**
  • S. aureus sản xuất enterotoxin (SEA-SEE, TSST-1)
  • SE hoạt động như superantigen → kích hoạt trực tiếp tế bào T (gắn Vβ TCR + MHC lớp II) → sản xuất Th2 cytokine (IL-4, IL-5, IL-13) đa dòng
  • 50-80% CRSwNP có IgE đặc hiện SE (SE-IgE) — gợi ý vai trò gây bệnh
  • SE-IgE (+) → bệnh nặng hơn, nhiều polyp hơn, nhiều eosinophil hơn, hen nặng hơn
  • 3.2. Biofilm:**
  • S. aureus biofilm gặp ở 25-60% CRS
  • Biofilm (+) → kháng kháng sinh, CRS nặng hơn, SNOT-22 cao hơn, tỷ lệ tái phát sau FESS cao hơn
  • 3.3. Kháng kháng sinh của S. aureus:**
  • MRSA (Methicillin-resistant S. aureus): 10-40% các chủng phân lập từ CRS
  • MRSA (+) → đáp ứng điều trị kém, cần phối hợp kháng sinh (trimethoprim-sulfamethoxazole, clindamycin, doxycycline, linezolid)
  • Hệ vi sinh mũi khỏe:** Corynebacterium + Dolosigranulum — càng nhiều càng tốt
  • S. aureus + biofilm + superantigen → CRSwNP nặng, khó trị
  • Biofilm không diệt được bằng kháng sinh đường uống đơn thuần — cần cơ học (FESS)
  • Kháng sinh đồ là bắt buộc trước khi điều trị MRSA — không dùng empiric vancomycin
  • Hệ vi sinh mũi có thể phục hồi sau FESS — một cơ chế lý giải tác dụng của phẫu thuật
  • 30-50% H. influenzae kháng ampicillin — không dùng ampicillin đơn độc
  • Không dùng kháng sinh cho CRS ổn định — trừ khi có bằng chứng đợt cấp vi khuẩn

Điểm thi nội trú

Điểm thi nội trú

  • S. aureus đóng vai trò đặc biệt quan trọng, đặc biệt trong CRSwNP:
  • 3.1. Enterotoxin superantigen (SE):**
  • S. aureus sản xuất enterotoxin (SEA-SEE, TSST-1)
  • SE hoạt động như superantigen → kích hoạt trực tiếp tế bào T (gắn Vβ TCR + MHC lớp II) → sản xuất Th2 cytokine (IL-4, IL-5, IL-13) đa dòng
  • 50-80% CRSwNP có IgE đặc hiện SE (SE-IgE) — gợi ý vai trò gây bệnh
  • SE-IgE (+) → bệnh nặng hơn, nhiều polyp hơn, nhiều eosinophil hơn, hen nặng hơn
  • Chỉ định và nguyên tắc điều trị

One-Page Summary

Tóm tắt Chương 16

Vi sinh Mũi: từ Khỏe mạnh đến Viêm Xoang — 4 mục tiêu, 52 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - hiểu hệ vi sinh vật mũi bình thường và sự thay đổi trong viêm xoang, - nắm được vai trò của s. aureus trong crs.

Liên kết kiến thức

  • Vi sinh Mũi: từ Khỏe mạnh đến Viêm Xoang → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương

Câu hỏi tự lượng giá

Câu hỏi ôn tập
    1. Kể tên 4 vi khuẩn thường trú chính trong mũi khỏe mạnh.
    1. Cơ chế kháng kháng sinh của biofilm?
    1. Tại sao S. aureus enterotoxin gây bệnh nặng trong CRSwNP?
    1. Tỷ lệ MRSA trong CRS? Điều trị bằng thuốc nào?
    1. Phân biệt hệ vi sinh trong CRSsNP và CRSwNP.
    1. Kháng sinh nào điều trị vi khuẩn kỵ khí trong CRS do răng?
    1. Tại sao không dùng kháng sinh phổ rộng cho CRS ổn định?
    1. Dùng gì để diệt biofilm ngoài phẫu thuật?

Tài liệu tham khảo

  • Ramakrishnan VR, et al. "The sinonasal microbiome and CRS." J Allergy Clin Immunol. 2016;138(3):672-680.
  • Abreu NA, et al. "Sinonasal microbiome in CRS." Science Transl Med. 2012;4(151):151ra124.
  • Foreman A, et al. "Biofilm and CRS." Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;19(1):30-35.
  • Maniakas A, Desrosiers M. "MRSA in CRS." Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;150(4):536-543.
  • Bachert C, et al. "S. aureus enterotoxin in CRSwNP." J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2):448-455.
  • Fokkens WJ, et al. "EPOS 2020." Rhinology. 2020.

Tags

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #ViemXoang