Bỏ qua

Chương 29: Định vị Phẫu thuật và Hình ảnh trong Mổ

Tên gốc: 29 Surgical Navigation and Intraoperative Imaging

Tổng quan

Định vị Phẫu thuật và Hình ảnh trong Mổ: Chương này giúp người học - hiểu nguyên lý hoạt động của hệ thống định vị phẫu thuật (image-guided surgery — igs) trong phẫu thuật nội soi xoang (fess).; - phân biệt các loại igs: dựa trên ct, mri, và fusion ct-mri.; - nắm được sai số cho phép (registration error ~2mm) và các yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác..

Mục tiêu học tập

  • Hiểu nguyên lý hoạt động của hệ thống định vị phẫu thuật (Image-Guided Surgery — IGS) trong phẫu thuật nội soi xoang (FESS).

  • Phân biệt các loại IGS: dựa trên CT, MRI, và fusion CT-MRI.

  • Nắm được sai số cho phép (registration error ~2mm) và các yếu tố ảnh hưởng đến độ chính xác.

  • Ứng dụng IGS trong các trường hợp phẫu thuật phức tạp: nền sọ trước, u xương chũm, viêm xoang tái phát.

Sinh lý bệnh

Cơ chế bệnh sinh
  • CT:** tốt cho xương, giới hạn xoang, các vách xương mỏng (lamina papyracea, fovea ethmoidalis).
  • FESS phức tạp:** viêm xoang tái phát sau mổ, FESS bên (revision), xoang sàng nhiều vách xơ.
  • Xoang trán và xoang bướm:** giải phẫu sâu, khó tiếp cận, liên quan cấu trúc nguy hiểm (ĐM cảnh, TK thị giác, ĐM sàng).
  • Dùng các điểm mốc giải phẫu (đầu mũi, khóe mắt, răng cửa) hoặc laser surface scanning.
  • Yếu tố ảnh hưởng: sự di lệch của marker đầu, thay đổi tư thế bệnh nhân, phù nề niêm mạc sau tiêm thuốc tê co mạch.

Biểu hiện lâm sàng

Khám thực thể

  • MRI:** tốt cho mô mềm, phân biệt u/nấm/niêm mạc phù nề, đánh giá màng não, mô não.

Hình ảnh học

  • Fusion:** chồng lớp CT và MRI lên nhau, giúp phẫu thuật viên có thông tin toàn diện trong một lần định vị.

Chẩn đoán

MRI

  • IGS hoạt động dựa trên nguyên lý tương tự như hệ thống định vị GPS. Một hệ thống camera hồng ngoại theo dõi các marker gắn trên dụng cụ phẫu thuật và trên đầu bệnh nhân, sau đó phần mềm sẽ tái tạo và chiếu vị trí của dụng cụ lên hình ảnh CT/MRI ba chiều.

  • Registration là bước quan trọng nhất** — khớp hình ảnh CT/MRI với giải phẫu thực tế của bệnh nhân.

Điều trị

Nội khoa

  • Định vị phẫu thuật và Hình ảnh trong mổ — Ghi chú Nội trú TMH

Ngoại khoa

  • Phẫu thuật quỹ đạo:** giải áp ổ mắt, u sau nhãn cầu.

Biến chứng

Biến chứng có thể gặp

  • Tổn thương nền sọ:** dò dịch não tủy (DNT), meningoencephalocele.

Thuật toán tiếp cận

[Tiếp cận Định vị Phẫu thuật và Hình ảnh trong Mổ]
│
├── Trước mổ
│   ├── Đánh giá chỉ định: thất bại nội khoa, biến chứng, u
│   ├── Chẩn đoán hình ảnh: CT scan xoang, MRI nếu cần
│   ├── Nội soi: đánh giá chi tiết giải phẫu và bệnh lý
│   └── Chuẩn bị: corticoid trước mổ, kháng sinh nếu viêm
│
├── Trong mổ
│   ├── Thiết lập: navigation, máy cắt, nội soi 0°/30°/45°/70°
│   ├── Kỹ thuật: bảo tồn niêm mạc, cầm máu cẩn thận
│   └── Xử trí biến chứng nếu có
│
├── Hậu phẫu
│   ├── Nội soi làm sạch định kỳ
│   ├── Thuốc: corticoid, kháng sinh, rửa mũi
│   └── Theo dõi biến chứng: chảy máu, dính, hẹp lỗ thông
│
└── Dài hạn
    ├── Kiểm soát bệnh nền (dị ứng, polyp, asthma)
    └── Đánh giá kết quả và phát hiện tái phát

Clinical Pearls

Clinical Pearls

  • Always register, never guess** — luôn đăng ký trước khi mổ, đặc biệt ở revision FESS.
  • Sai số 2mm là "an toàn" cho vùng sàn sàng (fovea ethmoidalis) và lamina papyracea.
  • Tổn thương ĐM sàng trước có thể xảy ra ngay cả khi IGS chính xác.
  • Dấu hiệu "Look-up" của IGS: khi dụng cụ chỉ vào bầu trời — đó là sai số; kiểm tra điểm mốc (khóe mắt, gốc mũi).
  • IGS không giúp ích nếu registration sai hoặc marker bị xê dịch.
  • Luôn kiểm tra IGS ở ít nhất hai điểm mốc trước khi bắt đầu phẫu thuật.
  • Khi xương dày (xoang trán, xoang bướm), sai số IGS thường lớn hơn do điểm mốc kém chính xác.
  • Nếu có dấu hiệu mâu thuẫn giữa IGS và cảm nhận trực quan — tin vào giải phẫu, không tin vào máy.

Điểm thi nội trú

Điểm thi nội trú

  • Always register, never guess** — luôn đăng ký trước khi mổ, đặc biệt ở revision FESS.
  • Sai số 2mm là "an toàn" cho vùng sàn sàng (fovea ethmoidalis) và lamina papyracea.
  • Tổn thương ĐM sàng trước có thể xảy ra ngay cả khi IGS chính xác.
  • Dấu hiệu "Look-up" của IGS: khi dụng cụ chỉ vào bầu trời — đó là sai số; kiểm tra điểm mốc (khóe mắt, gốc mũi).
  • IGS không giúp ích nếu registration sai hoặc marker bị xê dịch.
  • Luôn kiểm tra IGS ở ít nhất hai điểm mốc trước khi bắt đầu phẫu thuật.
  • Các mốc giải phẫu quan trọng
  • Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật

One-Page Summary

Tóm tắt Chương 29

Định vị Phẫu thuật và Hình ảnh trong Mổ — 4 mục tiêu, 19 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - hiểu nguyên lý hoạt động của hệ thống định vị phẫu thuật (image-guided surgery — igs) trong phẫu thuật nội soi xoang (fess)., - phân biệt các loại igs: dựa trên ct, mri, và fusion ct-mri..

Liên kết kiến thức

  • Định vị Phẫu thuật và Hình ảnh trong Mổ → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương

Câu hỏi tự lượng giá

Câu hỏi ôn tập
    1. Registration error bao nhiêu là chấp nhận được khi mở xoang bướm gần ĐM cảnh?
    1. Hệ thống IGS nào phù hợp hơn trong bối cảnh revision FESS có nhiều vật liệu kim loại?
    1. Tại sao cần fusion CT-MRI trước mổ u nhú đảo ngược (inverted papilloma)?
    1. Nêu 3 nguyên nhân thường gặp làm IGS kém chính xác trong mổ nội soi xoang.
    1. Làm thế nào để xác minh IGS còn chính xác sau khi đã cắt một phần xương sàng?

Tài liệu tham khảo

  • Metson R, et al. Image-guided sinus surgery: practical considerations. Otolaryngol Clin North Am. 2005.
  • Citardi MJ, et al. Computer-aided sinus surgery. In: Cummings Otolaryngology. 7th ed.
  • Smith TL, et al. Image-guidance systems in sinus surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007.

Tags

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #PhauThuatNoiSoi