Chương 19: Điều trị Nội khoa VMX Mạn - Kháng Viêm¶

Tên gốc: 19 Medical Therapies for Chronic Rhinosinusitis- AntiInflammatory Strategies

Tổng quan¶

Điều trị Nội khoa VMX Mạn - Kháng Viêm: Chương này giúp người học - nắm các chiến lược kháng viêm trong crs: corticosteroid, kháng leukotriene, macrolide, aspirin desensitization; - hiểu cơ chế tác dụng và chỉ định từng nhóm; - phân biệt vai trò của corticosteroid đường xịt, uống, rửa mũi.

Mục tiêu học tập¶

Nắm các chiến lược kháng viêm trong CRS: corticosteroid, kháng leukotriene, macrolide, aspirin desensitization
Hiểu cơ chế tác dụng và chỉ định từng nhóm
Phân biệt vai trò của corticosteroid đường xịt, uống, rửa mũi
Biết nguyên tắc và nguy cơ của aspirin desensitization trong N-ERD

Sinh lý bệnh¶

Cơ chế bệnh sinh

Luôn bắt đầu bằng INCS + rửa mũi — trong 3 tháng đầu, nếu không cải thiện → nội soi, CT, xem xét endotype
Macrolide: không hiệu quả với CRSwNP (typ Th2) — hiệu quả với typ neutrophil (Th1/Th17)
Khi nào chuyển sinh phẩm? Thất bại INCS + rửa mũi ± FESS, eosinophil máu cao, hen kèm

Biểu hiện lâm sàng¶

Triệu chứng¶

Thế hệ 2 (cetirizine, loratadine, fexofenadine) — kiểm soát triệu chứng dị ứng, không ảnh hưởng đến polyp

Điều trị¶

Nội khoa¶

Không thay thế corticosteroid
INCS: hướng dẫn bệnh nhân xịt đúng — sai tư thế = kém hiệu quả
OCS: chỉ dùng đợt ngắn (7-14 ngày), không dùng duy trì
CRSwNP + N-ERD: aspirin desensitization là lựa chọn tốt nếu không đủ tiền cho sinh phẩm
Điều trị kháng viêm trong Viêm xoang mạn — Ghi chú Nội trú TMH¶
Corticosteroid là điều trị nền tảng cho CRS, đặc biệt CRSwNP. Cơ chế: ức chế NF-κB → giảm sản xuất cytokine tiền viêm (IL-4, IL-5, IL-13, TNF-α) → giảm eosinophil, giảm phù nề, giảm kích thước polyp.
1.1 Corticosteroid xịt mũi (INCS — Intranasal Corticosteroid Spray)¶

CRSwNP: giảm polyp score 1-2 độ sau 3 tháng
Cần dùng đều đặn (drops/spray), hướng dẫn bệnh nhân đúng cách (ngửa đầu, xịt chếch ra ngoài)
1.2 Corticosteroid rửa mũi (INCR — Intranasal Corticosteroid Rinse)¶
Budesonide respule (0.5mg/2mL)** pha với 240ml nước muối — off-label
An toàn: hấp thu toàn thân tối thiểu, không ức chế trục thượng thận nếu liều ≤1mg/ngày
1.3 Corticosteroid đường uống (OCS — Oral Corticosteroid)¶
Thất bại điều trị khác (sinh phẩm chưa có hoặc chờ)
Liều:**
Prednisone 40-60mg/ngày × 7-14 ngày → giảm dần (taper) × 2-4 tuần
Không dùng kéo dài — tổn thương trục thượng thận, tăng đường huyết, loãng xương, tăng nhãn áp, suy giảm miễn dịch
Corticoid uống giảm polyp NHANH nhưng tái phát NHANH sau khi ngưng
Không được dùng như điều trị duy trì — chỉ dùng "cầu nối" đến phẫu thuật hoặc sinh phẩm
1.4 Corticosteroid đường tĩnh mạch¶
Methylprednisolone 40-80mg/ngày × 3-7 ngày
Tóm tắt: clarithromycin 250-500mg/ngày × 8-16 tuần cho CRSsNP.
Cơ chế kháng viêm: ức chế NF-κB, giảm IL-8, giảm xâm nhập neutrophil, giảm sản xuất biofilm.
Quy trình desensitization:**
Tăng dần liều aspirin uống mỗi 1-3 giờ (bắt đầu 20-40mg → đến 325-650mg)
Sau khi dung nạp → duy trì 650mg x 2 lần/ngày hoặc 300mg x 2 lần/ngày (liều duy trì)
Toàn bộ quy trình: 2-3 ngày
Dị ứng nặng có thể xảy ra trong quá trình desensitization
Tương tác thuốc (NSAID khác, kháng đông)
Bổ sung vitamin D:** Vai trò trong điều hòa miễn dịch, thiếu D làm nặng CRS — bổ sung không thường quy

Hiệu quả:**
CRSsNP: cải thiện triệu chứng, giảm SNOT-22 (NNT = 6)
An toàn: có thể dùng dài hạn — tác dụng phụ tại chỗ (chảy máu mũi nhẹ, khô mũi) — hiếm teo niêm mạc
Chỉ định: CRSwNP sau FESS, bệnh nhân CRS nặng không kiểm soát với INCS đơn thuần
Hiệu quả: giảm polyp score, giảm SNOT-22 (RCT cho thấy hiệu quả hơn INCS)
Chỉ định (EPOS 2020):**
CRSwNP nặng (polyp độ 3-4) — tạm thời trước mổ
Đợt cấp CRS (nặng, đau mặt, sưng phù)
AFRS — kiểm soát viêm dị ứng
Lưu ý quan trọng:**
Sử dụng >3 đợt/năm là không hợp lý
Chỉ định: biến chứng ổ mắt viêm, CRS nặng cần đáp ứng nhanh trước phẫu thuật
Đây là typ CRSwNP nặng nhất, tái phát nhiều, cần nhiều phẫu thuật.
Cơ chế bệnh sinh N-ERD:**
Rối loạn chuyển hóa acid arachidonic: giảm COX-2 → tăng 5-LOX → tăng sản xuất leukotriene (LTC4, LTD4, LTE4)
Giảm PGE2 (chất bảo vệ đường thở)
Aspirin ức chế COX-1 → cạn PGE2 → leukotriene tăng đột biến → co thắt phế quản + phù nề mũi
Thực hiện tại cơ sở có hồi sức hô hấp
Giảm polyp mũi (40-60%)
Cải thiện hen (FEV1 tăng, giảm OCS)
Giảm nhu cầu phẫu thuật lại
Cần duy trì aspirin suốt đời
Nguy cơ:**
Chảy máu tiêu hóa (dạ dày tá tràng)
Chống chỉ định:**
Loét dạ dày tá tràng đang hoạt động
Rối loạn chảy máu
Suy thận nặng
Mang thai
Capsaicin:** giảm triệu chứng mũi qua ức chế chất P (substance P) — vai trò hạn chế

Ngoại khoa¶

Không được dùng như điều trị duy trì — chỉ dùng "cầu nối" đến phẫu thuật hoặc sinh phẩm

Thuật toán tiếp cận¶

[Tiếp cận Điều trị Nội khoa VMX Mạn - Kháng Viêm]
│
├── Triệu chứng lâm sàng
│   ├── Triệu chứng cơ năng (mũi, mặt, họng, mắt)
│   ├── Thời gian: cấp (<4 tuần) / bán cấp / mạn (>12 tuần)
│   └── Yếu tố nguy cơ: dị ứng, hen, NSAID, miễn dịch
│
├── Nội soi mũi xoang
│   ├── Đánh giá niêm mạc, cuốn mũi, khe giữa
│   ├── Polyp: độ 0–4 theo Lildholdt / Davos
│   └── Dịch tiết: nhầy, mủ, máu, nấm
│
├── Cận lâm sàng
│   ├── CT scan xoang (Lund-Mackay)
│   ├── MRI (nếu nghi ngờ biến chứng / u)
│
├── Chẩn đoán phân biệt
│   ├── Nguyên nhân mũi xoang
│   └── Nguyên nhân ngoài mũi xoang (đau đầu, răng hàm mặt, mắt)
│
├── Điều trị nội khoa
│   ├── Thuốc: corticoid xịt/rửa, kháng sinh, kháng viêm
│   ├── Kiểm soát yếu tố nền (dị ứng, hen, môi trường)
│   └── Đánh giá sau 4–12 tuần điều trị
│
├── Chuyển phẫu thuật
│   └── FESS nếu thất bại nội khoa tối đa
│
└── Theo dõi dài hạn
    └── Tái khám, nội soi định kỳ, kiểm soát tái phát

Bảng quan trọng¶

Thuốc	Liều	Sinh khả dụng	Ghi chú
Mometasone furoate (Nasonex)	200μg x 2 lần/ngày	<0.1%	An toàn nhất, được FDA cho polyp
Fluticasone propionate (Flixonase)	200μg x 2 lần/ngày	<1%	Dùng rộng rãi
Fluticasone furoate (Avamys)	110μg/ngày	<0.5%	Liều 1 lần/ngày (thuận tiện)
Budesonide (Rhinocort)	200-400μg/ngày	11%	Sinh khả dụng cao hơn
Beclomethasone, Triamcinolone	Theo chỉ định	-	Các lựa chọn khác

Thể	Bước 1	Bước 2	Bước 3
CRSsNP (nhẹ-vừa)	INCS + rửa mũi	Macrolide 8-16 tuần	FESS
CRSsNP (nặng)	INCS + rửa mũi + macrolide	OCS đợt ngắn + FESS	-
CRSwNP (nhẹ-vừa)	INCS (ưu tiên mometasone) + rửa mũi	INCR (budesonide)	FESS
CRSwNP (nặng)	OCS + FESS + INCS duy trì	Sinh phẩm	Aspirin desensitization (nếu N-ERD)
AFRS	FESS + OCS + INCS	INCR ± itraconazole	Sinh phẩm (dupilumab)

Clinical Pearls¶

Clinical Pearls

INCS là nền tảng** — không có gì thay thế được trong CRS
OCS giảm polyp nhanh chóng nhưng tái phát không kém nhanh — không dùng duy trì
Budesonide rửa mũi: kỹ thuật quan trọng — pha 0.5mg/240ml nước muối, dùng NeilMed hoặc squeeze bottle
Aspirin desensitization hiệu quả nhưng cần chuyên gia hen/dị ứng + theo dõi suốt đời
Macrolide CRS: hiệu quả với CRSsNP, KHÔNG hiệu quả với CRSwNP
N-ERD: nếu bệnh nhân có cả 3 (CRSwNP + hen + aspirin dị ứng) → tiên lượng nặng nhất
Dupilumab hiện đang thay thế dần aspirin desensitization (hiệu quả hơn, an toàn hơn)

Điểm thi nội trú¶

Điểm thi nội trú

Cần nhớHay hỏi

INCS là nền tảng** — không có gì thay thế được trong CRS
OCS giảm polyp nhanh chóng nhưng tái phát không kém nhanh — không dùng duy trì
Budesonide rửa mũi: kỹ thuật quan trọng — pha 0.5mg/240ml nước muối, dùng NeilMed hoặc squeeze bottle
Aspirin desensitization hiệu quả nhưng cần chuyên gia hen/dị ứng + theo dõi suốt đời
Macrolide CRS: hiệu quả với CRSsNP, KHÔNG hiệu quả với CRSwNP
N-ERD: nếu bệnh nhân có cả 3 (CRSwNP + hen + aspirin dị ứng) → tiên lượng nặng nhất

Chỉ định và nguyên tắc điều trị
Biến chứng và cách xử trí
Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật
Chống chỉ định và tai biến

One-Page Summary¶

Tóm tắt Chương 19

Điều trị Nội khoa VMX Mạn - Kháng Viêm — 4 mục tiêu, 84 nội dung lâm sàng. Trọng tâm: - nắm các chiến lược kháng viêm trong crs: corticosteroid, kháng leukotriene, macrolide, aspirin desensitization, - hiểu cơ chế tác dụng và chỉ định từng nhóm.

Liên kết kiến thức¶

Điều trị Nội khoa VMX Mạn - Kháng Viêm → Liên kết với các chương liên quan → Tra cứu chéo

Liên kết đến các chương¶

Chương 1: Giải phẫu Mũi Xoang — Nền tảng giải phẫu
Chương 31: FESS — Phẫu thuật nội soi chức năng

Câu hỏi tự lượng giá¶

Câu hỏi ôn tập

1. Kể tên 5 corticosteroid xịt mũi và liều dùng.
1. Tại sao OCS không dùng duy trì trong CRS?
1. Cơ chế của bệnh N-ERD là gì?
1. Quy trình aspirin desensitization như thế nào? Chỉ định?
1. Hiệu quả của macrolide trong CRSsNP vs CRSwNP?
1. Tại sao montelukast được dùng cho N-ERD?
1. Dùng budesonide rửa mũi thay thế INCS được không?
1. Khi nào chuyển từ INCS sang sinh phẩm?

Tài liệu tham khảo¶

Fokkens WJ, et al. "EPOS 2020." Rhinology. 2020.
Snidvongs K, et al. "INCS in CRS: a systematic review and meta-analysis." JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139(12):1310-1317.
Head K, et al. "Corticosteroid treatment for CRS: a systematic review." Rhinology. 2016;54(1):12-22.
Stevenson DD, et al. "Aspirin desensitization in N-ERD." J Allergy Clin Immunol. 2006;118(4):773-779.
Wallwork B, et al. "Macrolide in CRS (RCT)." Laryngoscope. 2006;116:189-193.
Bachert C, et al. "Dupilumab and aspirin desensitization comparison." J Allergy Clin Immunol Pract. 2021;9(4):1555-1563.

Tags¶

TMH #NoiTruTMH #Rhinology #ViemXoang¶